绩效奖励激发全科医生内在活力的思考和实践

黄煊 刘天威

（上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心 上海 200127 ）

2011 年国务院颁布了《关于建立全科医生制度的指导意见》[1]，为新一轮卫生改革明确了方向。全科医生制度的核心是“建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人”。在人口老龄化、慢性病挑战日益严峻的总体背景中，依托全科医生，进行主要基于临床预防的健康管理是必由之路，但在具体的路线图上一直没有达成共识。在实践中，必须解决一个关键性的问题是改革目标如何与全科医生的有效激励相统一，唯有两者的统一才可能使全科医生真正成为全科医生制度的推动者。

1 制度需要机制来保证实现

全科医生制度是国家制定的一种制度，意味着全科医生个人将成为国家实现基本医疗和部分公共卫生目标的基石。在我国近代卫生历史的发展中，第一次将国民的群体健康维护责任赋予全科医生这样一个具体的社会角色个体。全科医生作为一个社会角色去承担这样的社会使命就必须解决两个关键问题，一是愿意做，二是能够做。在过去的实践中，全科医生的健康管理功能主要停留在理论探讨和研究层面，整个全科医生群体主要扮演低水平的专科医生角色。在个案中，有特别具有奉献精神的个体，但所表达的主要是牺牲个人的时间和利益，全心全意为患者提供便民服务的“雷锋精神”。这种基于道德标杆方式的宣传不可能落实一个国家层面的制度安排，必须设计一种机制，使全科医生个人得到的综合回报与个人所承担的国民健康管理责任呈正相关。在这种利益机制安排中，“雷锋精神”与专业能力两者成为全科医生个人的核心竞争力。

2 用市场化思维设计激励机制

自从人类有了劳动分工后，利益交易就一直伴随着人类的发展。通过30 年的改革开放，中国已经向世界宣布了我们是一个市场经济的国家，客观上，利益考量已经是国人价值判断的准绳。按照“解放思想，实事求是”的原则，我们应该从市场化的角度去思考相关机制的设计。

在传统的市场经济国家中，医师、律师、会计师、设计师等以脑力劳动为主的群体一般都是自由执业者，作为一个交易的独立主体参与市场交易。这些职业都具备以下特点：①工作主要依靠个人的能力，对设施、场地的要求较少；②每个获得国家相关资质的对象都有独立决策权，由个人进行价值判断和技术实现；③从事个案处理，细节监督成本高、难度大。在中国的现实环境中，律师、会计师和设计师已经按照市场经济的规律成为了理性的经济社会个体，个人或自愿组合的群体成为了参与社会交易的主体。在医学技术飞速发展的背景中，专科医生对大型设备的依赖程度越来越高，使专科医生对机构的依附程度也越来越重；与此不同，全科医生则利用了医学科技带来的便携设备、远程信息交互等成果，客观上降低了对机构的依赖程度，作为一个具体基本医疗活动的最终决策者和执行人，全科医生更多的依赖于机构的制度安排。

从市场角度，通过建立信息对称的有效市场，在公平竞争的环境中，全科医生将自动修正其个人的职业行为、塑造更优的个人形象、提高其个人能力，给公众提供更有效率的服务。

3 利用信息技术构建基于约定目录的有限内部市场

困扰全科医生制度实践的一个瓶颈问题是患者已有的自由就诊权，作为公众已经得到的一项权利，按照福利刚性原则，政府很难收回这项福利。由于这个原因，通常的观点是认为全科医生“没门可守”，全科医生制度不可行。2010 年，上海接近40.00%的诊疗人次发生在社区卫生服务中心；浦东新区门急诊总数为2 787.44万人次，社区卫生服务中心为1 493.30 万，占总体的53.57%[2]，其中全科医生的慢性病诊疗服务是主要内容，在慢性病群体中，大多数诊断明确、病情稳定的人长期在社区卫生服务中心进行就诊和配药，但由于机制的缺失，效果和效率都非常低下。这部分人群中，有许多人需要有一个固定的全科医生为其进行长期服务，这种愿望也得到了全科医生的响应，这组相对稳定的医患关系中，医生是主导者。全科医生制度的探索，可将这对自然组合作为切入口，通过有限内部市场的建设，建立机制，使全科医生主动承担起“部分守门人"的角色，为全科医生制度建设树立范例。

一个有效市场的构成应该包含以下要素：交易主体、交易标的、交易规则和信息对称。在全科医生服务市场中，交易主体一方是全科医生，另一方是社区卫生服务中心所代表的公共财政；交易标的是签约社区居民的健康水平和成本；交易规则是全科医生的个人利益与签约社区居民的数量与健康水平正相关、与成本负相关。市场构建的关键在于解决全科医生、社区卫生服务中心或社会、签约对象三者信息对称性的难题。签约对象的健康水平量化评价是一个复杂的体系，但我们可以从中选择一些影响人群健康的主要单病种，从单病种角度开展客观评价，并将评价工作与卫生信息化密切结合，实现基于实证的评价和实时评价，将评价结果向三者公开，实现部分信息的对称。将这些客观评价指标作为阶段性交易标的，形成一定目录前提下的有效市场，通过竞争，使全科医生个人提供目录指定内容的最优服务，伴随目录内容的丰富，全科医生制度的实现程度也会不断提高。

4 我中心实践案例

2011 年，上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心以高血压、糖尿病的预防与控制作为具体的服务产品，进行了配套技术和机制的探索，现以糖尿病控制为例介绍相关机制的建设。中心根据国家指南，结合中心的实际情况，在专家的指导下，编制了糖尿病社区门诊临床路径，路径以月为单位，12 个月为周期，将糖尿病相关的干预、评价任务进行有序安排。中心与软件公司合作，实现糖尿病控制路径的信息化，患者每次来就诊，系统会主动将时间周期内的相关任务推送到签约全科医生的工作界面，帮助签约医生进行任务管理，医生需指导签约患者按时完成体重、腰围、血糖、糖化血红蛋白、肾功能等相关指标的监测。系统定期自动统计路径指导任务的按时落实率、血糖和糖化血红蛋白的达标率。中心将药品目录中与糖尿病治疗相关的药物进行编码，使系统能够自动统计每个全科医生签约对象糖尿病单病种的用药总费用。中心根据国家指南和中心医保总额等具体背景，制定了分级药品消耗金额的预算框架。中心每年与全科医生签订目标责任书，约定全科医生拥有签约糖尿病患者的核心处方权，即其制定的用药方案如无原则问题，非签约医生没有修改权利；以签约糖尿病患者数、路径规定任务落实率、血糖和糖化血红蛋白达标率、单病种药品消耗费用达标率为评价标准，对全科医生进行奖励或处罚。

案例中，签约全科医生成为拥有相关权利和责任独立主体，以路径规定任务落实率、血糖和糖化血红蛋白达标率、单病种药品消耗费用达标率作为评估指标将糖尿病治疗服务包装成具体的服务产品，以服务更多的糖尿病对象、按规范落实任务、控制用药成本、提高血糖和糖化血红蛋白达标率作为评价标准，信息系统提供客观、公正、及时的量化信息，使管理者与全科医生信息对等、全科医生与全科医生之间信息透明。通过2 年的探索，中心依据单病种产品化为基础的全科医生绩效奖励，使全科医生主动努力签约更多的服务对象、建立更加稳定的医患关系、注重过程任务的落实、关注治疗结果的达标、主动控制用药的成本，在有限的具体病种服务中，体现了全科医生制度的目标——可及性和质量提高、成本得到控制。

全科医生制度中，全科医生是整个制度设计的关键，唯有明确定义全科医生责任的具体内容、评价标准、激励标准，进行有效激励，在公平竞争的环境中，引导全科医生自动修正其个人的职业行为、塑造更优的个人形象、提高其个人能力，给公众提供更有效率的服务，才有可能使全科医生成为这项改革最有力的推动者，也才有可能使家庭医生成为大家优先选择的职业，吸引优秀的人才不断加盟，使行业得到可持续发展，使中国的健康管理落到实处，使居民不再担忧医疗质量和医生的职业道德，实现多数居民愿意在全科医生处进行首诊。

致谢：感谢复旦大学经济学院袁堂军教授对本文的悉心指导。

[1] 国务院.关于建立全科医生制度的指导意[EB/OL]. [2012-08-30]. http://www.gddpf.org.cn/html/showmenuId70ite mid35998.html.

[2] 孙晓明. 2010 浦东新区卫生发展报告[M].上海: 人民出版社, 2011: 45-52.