高血压患者社区治疗应注意的问题

程大宏

（苏州职业大学卫生科 江苏苏州 215104 ）

高血压病已经成为了严重威胁国民生命和健康的主要疾病。居民中普遍存在的不良生活方式，加上老龄化和城市化进程的加快，使我国高血压防控形势异常严峻。然而，我国高血压防治研究和社区人群防治的实践证明，开展以基层社区为平台的高血压人群防控，依照循证指南，推广规范的社区高血压管理，能有效地防控高血压及其并发症的严重危害。现就社区高血压治疗应该注意的几个问题进行说明。

1 提高高血压治疗依从性是关键

高血压是危及国民健康的主要疾病之一，而高血压诊治的“三率”（知晓率，治疗率，控制率）均低，凸现出我国高血压防治面临的严峻形势。当今高血压控制率居低不升的现状引发的种种探究，有从基层普及现代高血压诊疗技术不够的层面上找原因的，也有归咎于国民目前仍普遍存在的不良生活方式。而在笔者看来则是综合因素，其中，降压治疗的依从性乃是一个不容忽视的问题。依从性也称顺从性，即患者遵照医嘱、坚持治疗的程度。美国著名的大型临床医疗全书《默克诊疗手册》指出：在研究患者的行为时发现，只有一半患者能按照医生开具的处方服药[1]；该国监察总局办公室估计，每年有12.5万例心血管患者由于用药治疗依从性低而导致死亡。尽管国内尚无这方面的流行病学调查资料报告，但实际情况也不容乐观。特别是在社区，降压治疗的依从性问题更为突出，因为患者之所以遵照医嘱、坚持治疗，首先是建立在对治疗条件及治疗医生的认同感和信任度的基础上，信任指数高，则服药的依从性也高，反之亦然。由于社区卫生服务强调保基本，广覆盖，诊疗技术的硬软件建设远不如上级综合医院，客观上造成了患者对其信任感的“先天性”不足，这就要求社区基层专业医护人员发挥其主观能动性加以弥补。首先要强化自身的业务素质，如定期参加在职继续教育、邀请专家进行现场指导、与时俱进地学习和掌握高血压防治的新知识、新理念、新技术，结合基层实际加以应用推广。在针对每一位高血压患者进行的具体治疗中，应因人而宜地制订或调整符合有效、安全、经济三原则的个体化治疗方案，并依据循证医学研究成果强化患者长期控制高血压、终生保护心脑肾的新理念。

如果说相关的硬软件不足是社区卫生服务中心的劣势的话，那么社区医生与服务对象的熟识程度及接诊时间的宽裕性，则有利于诊治高血压的细致化和人性化。例如，有时间充分倾听患者的主诉，对患者的性格嗜好、家庭状况、工作情况的了解又有助于掌握患者的患病背景、把握可能或已经出现影响治疗的负面因素，以便“对症下药”。宽裕的就诊时间还可以向患者详尽交代服药事项，以及指导非药物疗法包括健康生活方式指导等，从而使患者确立这样的信念：良好的饮食生活方式可以增加任何一种降压药的疗效。再者，治疗随访的便利性也显而易见，从而弥补了患者到上级医院诊疗后容易出现“一看了之、一走了之”的信息反馈中断的缺陷。

2 按照指南联合用药是根本

抗高血压的联合用药虽是老话题，但其内涵随着相关医学研究领域的长足进步不断被赋予新意。循证医学成果显示，单一用药至多控制30%左右的血压，而超过70%的患者需联合用药才能奏效[2]。这主要与高血压往往是体内多种升压机制参与形成的有关，单一用药只能控制单个升压环节，而两种以上降压机制不同的药物联用可以弥补上述缺陷，产生“1+1=2”甚或“1+1＞2”的降压效果。在著名的“HOT”研究中对中重度18 790例高血压患者，由1904名医生随访3.8年后，采用由一种逐渐增加到几种降压药物联合使用控制血压的方案。单一用药由最初的63%变化到最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压有效率也由最初的42%～50%升高到93%。由此可见提高高血压控制率的联合用药是很重要的。每个医生必须按每一位患者的个体状况如年龄、血压升高程度、体重、工作条件、有无并发症及合并症等，制定一个合理的联合用药方案。根据《中国高血压防治指南2010》[3]并参照美国JNC-7报告及2010年美国高血压学会（ASH）发布的最新联合应用降压意见书等，当今常用的联合用药模式有：利尿剂+ACEI、利尿剂+ARB、钙抗剂+ACEI、钙抗剂+ARB、钙抗剂+β受体阻滞剂等，在社区我们也应以这些有着循证医学依据的药物来规范高血压的联合降压用药。

联合用药的形式有两种：按需联合与固定联合。前者是因人因时不同，以数种药物联用以控制血压；后者是根据病情使用现成的复方制剂，如近几年问市的品牌药均是以小剂量氢氯噻嗪为基础的复方药。如海捷亚由氢氯噻嗪、氯沙坦钾组成，复代文由氢氯噻嗪、缬沙坦组成，安博诺由氢氯噻嗪、厄贝沙坦组成，美嘉素由氢氯噻嗪、替米沙坦组成等。但目前基层特别是乡村一线更多使用的仍是“药龄”长达十几年甚至数十年的老复方降压药，如复方降压片、常药降压片、降压0号方以及中西药复方制剂如珍菊降压片、复方罗布麻片等。怎样对待这些老药，笔者以为应取两分法的观点。首先要肯定这些药在当时对控制国民高血压的贡献、也曾为WHO所赞许，至今仍以价格低廉、服用简便、降压有效等特点为部分中老年患者所习用。同时也要看到，随着医学科学的快速发展，多数国民生活水平的提高，一批长期使用安全性好，既能有效控制血压，又可保护靶器官，减少心血管事件发生的新型长效药物为愈来愈多的患者所接受。而老复方制剂中某些成分也逐步被认识到可影响患者的治疗安全性和生活质量，如复方降压片中的利眠宁、复方罗布麻片中的异丙嗪作为镇静药进行常规服用，显然不合理；复方降压片、降压0号方中的利血平可以诱发消化性溃疡和抑郁症；复方降压片、降压0号方及常药降压片中的肼屈嗪(肼苯哒嗪)久服可致狼疮样反应；珍菊降压片、常药降压片中的可乐定，有报道认为可能影响男性功能及老年认知能力等等。但鉴于目前尚无权威机构通报禁用此类复方药，故笔者所持的态度是：一不推荐，即对患者抗高血压初始治疗和调整用药时不再开具上述老药；二是不硬性替换，即对习惯服用这些药的患者就诊要求续配时，对新老药物的作用利弊向患者解释清楚，但不硬性撤换，所谓因势利导也。

3 重视单纯性收缩期高血压的治疗

收缩期高血压（ISH）是指单纯收缩压升高而舒张压不高的一种高血压状态，又因它多见于老年高血压，故亦称老年收缩期高血压。受老版高血压诊疗标准的影响，一方面极少数社区医生对收缩期高血压未给予应有的重视，另一方面，部分老年患者依然认为“年龄大了、收缩压高一点无所谓”而拒绝进行治疗，这就要求我们基层医生在更新自身知识的同时，要开展健康教育，引导患者走出误区。

近年来的观察研究表明，收缩压和舒张压均是普通人群脑卒中和冠心病独立的危险因素[4]。循证医学研究成果表明，年龄超过60岁，收缩压与脉压是心血管疾病发生率和死亡率的重要预测因素，随着收缩压随年龄升高，高血压患者发生冠心病、脑卒中、心衰的比例增加，且较舒张压升高的危险性更大。哥本哈根的有关研究随访了10～12年不同血压的脑卒中危险性，发现收缩压水平和脉压更大程度地决定了脑卒中的危险性，脉压>80 mmHg者脑卒中相对危险性是脉压<50 mmHg的3～4倍，单纯舒张压高而收缩压正常者脑卒中相对危险性几乎与正常血压者相同[5]。美国弗明汉队列研究在调查脑血管事件与血压关系的研究中，还明确了脉压成为脑血管事件发生的主要危险因素。而多项老年高血压大规模临床治疗试验如Syst-China（中国老年收缩期高血压试验）、Syst-Eur（欧洲老年收缩期高血压试验）和SHEP（美国老年收缩期高血压方案）等报告，在观察了上万名病例后评估认为：降低收缩压可使脑卒中发生率减少30%，冠心病事件减少23%。

对于老年收缩期高血压的降压目标值，应等同于其他年龄段的血压达标为<140/90 mmHg。但在处理老年收缩期高血压患者舒张压过低的情况时，既要考虑降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。具体用药通常参考《中国高血压防治指南》所推荐的一线降压药，但鉴于老年收缩期高血压多具有“两低两高”的特点，即低肾素、低交感活性与高容量、高搏出量，故首选利尿剂和长效二氢吡啶类药如氨氯地平，则针对性更强，且降压速度不宜快，用药剂量不宜大。

[1] Beers M H. 默克诊疗手册[M].薛纯良, 译. 17版. 北京:人民卫生出版社, 2006: 3037-3038.

[2] 程大宏. 基层高血压治疗中的老问题与新观念[J]. 中国校医, 2007, 21(5): 601-602.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(7): 579-616.

[4] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组. 老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2008,47(12): 1046-1050.

[5] 谢惠芳, 田时雨. 高血脂症与脑血管病[J]. 新医学, 2000,31(1): 15-16.