围手术期处理的伦理问题

周立新

（复旦大学附属中山医院青浦分院外科 上海 201700）

围手术期是围绕患者手术治疗的全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。急诊手术术前时间可能仅仅为几分钟到几小时，择期手术的时间约在术前5-7天至术后7-12天。这是手术患者医疗质量的关键所在。医务人员要在认真学习卫生部近年来围手术期医疗质量管理的相关规定和卫生部已经公布或即将发布的“临床路径”管理的基础上，结合本专业围手术期医疗质量管理与持续改进的现状，从围手术期医疗质量管理流程入手，严格执行围手术期重点环节质量管理的规定，保证围手术期的医疗质量。医务人员的职责是在术前全面评估患者的身心状况，采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件；术中确保患者安全和手术的顺利实施；术后帮助患者尽快地恢复各项生理功能，及时、真实、认真的完成手术相关的医疗文书；防止各种并发症和残障的发生，实现早日全面康复的目标。围手术期的一般准备主要包括患者心理和身体的准备，而从临床伦理学角度出发，给予患者的心理关怀更为重要。

1 心理方面准备（含医务人员）

术前患者常见的心理问题：患者常常会自我夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后持悲观态度。从心理学角度讲，既有期待性焦虑又有现实性焦虑。术前心理准备的意义就在于减轻焦虑，而解决这些问题最有效的方法是消除“未知”。可以采取的措施①增进与患者及家属的交流，对患者的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，向患者及家属说明清楚，以取得他们的信任和配合，使患者愉快地接受手术。②充分尊重患者自主权的选择，应在患者“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在患者没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。通过这些心理准备，促进患者术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少患者术后对止痛剂的需求；增加患者术后活动的主动性；降低手术后并发症的发生率；缩短住院时间。医务人员自身对于手术风险也要有充分的认知，调整好心态，从医学角度和自身心理角度做好迎接挑战和应对各种复杂局面的准备。

2 生理方面准备

患者维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程①术前训练 床上大小便，咳嗽和咳痰方法，吸烟者术前两周应戒烟。②纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血 血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。③预防感染 不与有感染的患者接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物。④胃肠道准备 非胃肠手术患者，术前12小时禁食，术前4小时禁水。术前一夜肥皂水灌肠；胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进食流质，如果行左半结肠或直肠手术，则应行口服清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。⑤术前一周左右 根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。⑥其他 术前一天或术日早晨检查患者，如有发热（超过38.5度）或女患者月经来潮，则延迟手术；手术前夜给患者注射镇静剂，保证患者的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿[1]。

3 手术前告知

众所周知，手术作为一种医疗行为，有时会牺牲患者的部分健康权来达到治病救人的目的。而人的健康权是受法律保护的，手术作为治疗手段被普遍认可，是由于它的目的与效果的正当性。手术行为由形式上的不合法，转化为实质上的合法，需要同时具备：国家法律的许可与保障、具有治疗目的、患方的允诺三个条件。手术同意书的签订正是患者内心对健康权支配的外部表现形式，患者在诊疗过程中，由于缺乏医学知识和信息，无法判断自己得了什么病，需要进行何种治疗，需要花费多少医疗费用，所以通常不拥有主导地位，常常只是听从医生的意见。从尊重人权，尤其是患者的自主权的医学伦理学角度出发这种告知是必需履行的程序，而手术签字同意是履行告知义务的书面依据。

手术签字同意的伦理学意义在于，这是表达对患者人格和生命健康权的尊重，是对患者自主支配自己身体权利的保护，尊重和自主是其伦理底线，行善是其伦理基础。手术治疗是外科治疗中的主要方法和途径，通过外科手术祛除病灶、缝合创伤、修复缺损，甚至对于过去没有有效治疗方法的先天畸形和脏器毁损都可以通过现代外科手术进行治疗，给患者带来新的希望，改善和提高患者生存质量。与其他疗法相比，它的特点是①效果好，收效快 许多疾病通过手术治疗可以立竿见影，手到病除，而且能一劳永逸。②具有局限性 对于一些疾病只能是以探查为目的，寻求致病原因；对另一部分疾病，通过手术缓解疾病给患者带来的痛苦，但并不能治愈。③外科手术是一个系统工程 任何一台手术的完成都需要麻醉、监护、护理和外科医师协同作战，特别是护理，对于患者的病程和预后有举足轻重的重要。④手术治疗具有创伤性 手术存在并发症的机会 故风险性大，且手术治疗是以创伤破坏性为前提，涉及人体多个部位与器官，是一种有创治疗，它会给患者带来躯体上的损伤，失血以及肉体和精神上的痛苦。⑤手术治疗技术含量要求高 手术成功完成要求术者不仅具有渊博的医学知识，而且要具有相当高超的技能，外科医师必须是复合性人才，首先要掌握疾病诊断的基本知识和人体解剖的结构。其次，要具有精湛的技艺，能够通过自己一双灵巧的双手解决各种复杂局面[2]。

3.1 相关法律法规，制度的要求

卫生部1982年1月12日颁布的《医院工作制度》第40条“手术室工作制度”规定：“施行手术前必须由家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，主任或院长、业务院长批准执行。”这是我国关于医疗签字制度较早的规定。1994年颁布的《医疗机构管理条例》第33条的规定需要进行签字的医疗活动的范围，由原来的“手术”，扩大到“特殊检查或者特殊治疗”。并且规定，如果“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处理方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。2002年8月16日，卫生部和国家中药管理局制定了《病例书写基本规范（试行）》（以下简称《基本规范》），对于需要由患者进行签字确认的医疗活动的范围再次增加了“实验性临床医疗”。并且其第10条规定：“为抢救患者，在法定代理人或近、亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字[3]。”

3.2 告知内容

①患者的基本情况；②术前诊断；③拟实施的手术方案；④术中、术后可能出现的并发症和意外；⑤医患双方签字。患方有权得到上述信息，同时有权向医方提出相关的问题，并得到科学、合理的解答，然后由患者签署同意手术的医疗文书。医疗签字行为的性质可以从这几方面进行探讨，①风险承担说 医生告知了手术可能存在的风险及可能发生的并发症，患者或家属仍签字同意手术，说明患方同意承担手术的风险及并发症。②法律授权说 手术毕竟是一种侵入性的治疗手段，是患者为了达到治疗目的而不得不付出的代价。因此，医生的侵入性治疗行为需要得到患者的授权同意方可进行，签署手术同意书是患者对自己身体权的一种支配行为，也可视为对医生的一种法律授权。③义务完成说 在医疗服务合同中，医方有主从两项义务，主义务是对患者的治疗，从义务就是告知义务。医方合理谨慎诊疗的义务之外的一个重要义务就是告知义务，相对应的就是患者的知情同意权。手术同意书作为证据文书，表明医方已经履行了手术风险等告知义务，患方已经实现了对该手术治疗措施的知情同意权。通常情况下，手术同意书由患者本人或其亲属签字，向患者如实告知医疗风险，是医疗合同中医方的随附义务之一，与之相对的是患者的知情权。衡量医方是否切实履行了告知义务、患者是否如实地享受到知情权的最好体现就是患者是否签署了手术同意书。患者在相关医疗文书上签字确认，表明其知情权已经实现，这对于切实保障患者的知情权意义重大[2]。

对于受教育程度较低、对疾病认知程度较差的患者，医者应尽量多说一些通俗易懂、容易理解的“大白话”，以举例子、打比方的形式，把病因的形成、病情的变化、治疗措施和注意事项向患者解释清楚。

对于文化程度较高、理解能力较强的患者，则多从专业角度加以说明。

对于个别心理承受能力较差的患者，则注意语言谨慎，有问必答，以免引起患者不必要的疑虑。尽量在最短的时间内与患者建立起相互信任的医患关系，使患者从医护人员的言行举止中，深切感受到疾病无情人有情，从而增强战胜疾病的信心。医学伦理要求医生应更多地考虑患者在决策中的参与，并通过向患者告知未来治疗活动的意义、机会、后果和危险，为患者的自我决断创造条件。

手术进行中的论理问题，另有章节专门描述。

3.3 手术后注意事项

1）及时向患者及家属通报手术情况，详细告知手术过程以及术后可能会发生的情况和处理设想。

2）及时、认真、客观、真实的完成手术记录。

3）仔细观察患者的术后反应。手术后患者基本情况的评估，麻醉恢复情况，身体重要脏器的功能恢复情况，患者情绪反应，伤口及引流物情况。

4）手术中发生的合并情况，从理论角度讲所有操作都应告知患者及其家属；但是在临床实践中，比如腹腔镜胆囊切除术中发生了胆管损伤，然后放置T管引流。术后你怎么跟患者解释？是实事求是讲清楚，还是说胆管有些问题，然后做了胆总管探查，T管引流？

在现今的医疗环境下，很多患者往往由于医生的解答不能令自己满意，或者医疗效果不符合原先设想的效果等问题从而进行投诉。这使得医生和患者之间进行沟通时难免有所保留，有的时候，医生甚至由于害怕医疗风险而选择逃避承担责任。在手术风险大、手术效果难以确定时，我们究竟是应该努力去争取患者和家属的理解，还是明哲保身地劝患者放弃呢？我们建议履行重大手术报告制度：一方面邀请患者家属尽可能悉数到场，同时请医政科也派员在场见证的情况下，跟家属进行集体谈话。并由在场各方面代表都签字见证，让家属确实感受到院方的重视与认真。

[1] 吴在德, 吴肇汉, 郑树, 等. 外科学[M]. 七版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 137-139.

[2] 周双利, 屈新平, 夏先强. 举证责任倒置下外科医师对手术行为的思考[J].中国医学伦理学, 2008, 21(4): 140-142.

[3] 刘迪, 蔚春艳. 我国医疗签字制度初探[J]. 中国医学伦理学, 2008, 21(4): 90-93.