经肱动脉途径介入治疗冠状动脉复杂病变研究

王世宏，张艳玲，郭文忠，付晓红，赵冰

既往心导管检查及经皮冠脉介入治疗（PCI）多采用经股动脉途径，近年来经桡动脉途径以其微创、并发症少、住院时间短、痛苦小和费用低等优点，已被用作大部分患者的常规径路[1,2]。但对于一些复杂冠状动脉（冠脉）病变，包括：冠脉多支和（或）多处血管病变、左主干及大血管开口处病变、慢性闭塞性病变、弥漫/长段病变、分叉处病变、严重钙化或偏心性病变、血栓性病变、冠状动脉旁路移植血管内病变、支架内再狭窄病变，特别是左主干等复杂冠脉病变患者，常需要7F甚至8F的指引导管操作[3]，因此目前多选择经股动脉途径，但经股动脉途径的穿刺部位并发症较多且术后需限制患者活动；而肱动脉途径无需限制患者活动，因此，对复杂冠心病病变患者，经肱动脉途径似为更好入路。本研究对我院经肱动脉途径及经股动脉途径PCI进行成功率、并发症等方面进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年4月～2012年4月，纳入100例复杂冠脉病变患者，随机入肱动脉组（经肱动脉途径PCI，n=50例）和股动脉组（经股动脉途径PCI，n=50例）。纳入标准：无保护左主干病变、分叉病变、小血管弥漫长病变、钙化迂曲病变和急性心肌梗死（急性闭塞）；排除合并肾功能不全和消化道出血患者。所有入选患者均知情同意并签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 经肱动脉途径PCI ①穿刺肱动脉：将患者右上肢平放在检查台上，掌心向上并略外展，选择右上肢曲侧肘关节横纹下约1.0 cm处动脉搏动明显处为动脉穿刺点，用1%利多卡因（l～2）ml行皮内注射局麻；②穿刺成功后插入6F或7F血管鞘，由鞘管侧管注入肝素7000 u，以后手术每延长l h，则追加肝素1000 u；按常规使用阿司匹林、硫酸氯吡格雷等抗血小板药物；③导丝与导管的首选Termno的套装穿刺针和导丝，根据冠状动脉病变部位，冠状动脉开口位置的高低以及主动脉根部的内径选择相应的6F或7F指引导管，左冠状动脉依冠脉开口情况选择XB、EBU或Amplatz指引导管，右冠常选择Jukins、XB-RCA或Amplatz指引导管；④根据血管直径大小选择合适球囊及支架；⑤术后即刻拔除动脉鞘管，局部压迫止血5 min，穿刺部位顺动脉方向放置小纱布卷，绷带环绕压迫6 h，嘱患者伸直并放松肘部，术后即可下床活动。

1.2.2 经股动脉途径PCI 患者取平卧位，穿刺点位于腹股沟韧带下方（1～2）cm处，利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，沿导引钢丝置入6F或7F股动脉鞘管，经鞘管送导丝和各种所需导管开始手术，术后保留股动脉鞘管6 h，拔除股动脉鞘管，局部压迫止血，压力以无出血并可感知股动脉搏动为准，压迫20～30 min，至暂时去除压力无动脉出血，再以无菌纱布覆盖加压包扎，术侧下肢制动18～24 h后拆除加压绷带。

1.2.3 观察指标 比较经肱动脉和经股动脉PCI治疗效果，手术和曝光时间，穿刺部位并发症、耐受情况、住院时间和医疗费用。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组结果采用t检验；计数资料采用χ2检验及Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种入路PCI术患者一般资料和血管病变类型两组患者的年龄、危险因素和造影血管病变等一般资料差异均无统计学意义（表1）。

2.2 PCI穿刺成功率、并发症和住院费用比 两组穿刺成功率均为100%。两组手术成功率、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；股动脉组的平均住院时间长于肱动脉组（P＜0.05）；股动脉组住院费用高于肱动脉组（P＜0.01）。两组的穿刺部位并发症统计发现，肱动脉组中有1例手麻（2.0%），术后1.5 h症状缓解，无术后血肿形成；而股动脉组有4例血肿形成（8.0%），股动脉组并发症发生率高于肱动脉组（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

目前，经股动脉途径仍是PCI的经典入路［4］，根据国外文献报道，当患者年龄为（61±10）岁时，其成功率约为84%～98%，但随着年龄增长，其穿刺成功率及安全性均逐渐下降，穿刺部位易发生外周血管并发症，而且术后需限制活动导致患者耐受性较差[5]。

表1 两种入路PCI术患者一般资料的比较

表2 肱动脉组和股动脉组手术统计情况表

研究表明，择期PCI经皮桡动脉途径是安全可行的，而且有时还用于无保护左主干及搭桥术后移植血管的再狭窄等复杂病变的治疗［6,7］，而在急性心肌梗死（AMI）的直接PCI治疗中，越来越多的证据表明，经桡动脉途径与经股动脉途径的疗效相当，术后3个月内的主要不良心脏事件（MACE）发生率无统计学差异［8,9］，而由于临床上强力抗栓的应用，经股动脉途径穿刺的外周血管的并发症增多[10]，因此经挠动脉途径更显优势。

但是由于桡动脉相对细小和易出现变异，特别是对某些复杂的冠状动脉病变，如左主干分叉病变需要进行双支架对吻扩张，严重钙化病变需要进行旋磨以及细小、迂曲的长病变需要强支撑等，常需要更粗的鞘管和指引导管，这时经桡动脉途径常不能完成或不能很好地进行PCI治疗。

经肱动脉途径介入治疗早在上世纪九十年代被用于经皮介入治疗肾动脉、脑动脉和下肢动脉病变，取得了与股动脉和桡动脉途径一样的疗效，而穿刺部位出血并发症较股动脉途径发生率低[11-13]。经肱动脉冠状动脉介入治疗开始于10年前，与股动脉途径和桡动脉途径相比，经肱动脉途径研究还较少。小样本研究显示其疗效与经股动脉、桡动脉途径相似，并发症发生率低于股动脉，而高于桡动脉。对于常规病变，经肱动脉途径PCI是有效和安全的[6]。对于复杂病变，近来有采用经肱动脉途径安装主动脉内气囊反搏（IABP）泵并进行PCI治疗，也获得了安全有效的结果[14]，但国内尚罕见此类报道。

本研究选取复杂冠脉病变患者为研究对象，结果显示，与股动脉相比，经肱动脉穿刺及插管的成功率、PCI成功率、曝光时间、手术操作时间差异均无显著意义。这说明经肱动脉途径完全可以达到经股动脉治疗的效果（P＞0.05）。而与股动脉途径相比，经肱动脉途径的穿刺部位并发症较少、住院时间较短、住院费较低，且统计学差异具有显著性。这可能与经肱动脉途径使患者早期下床活动及穿刺血管的并发症少，住院时间缩短及心理因素等使围手术期费用降低，从而显示出经肱动脉途径在治疗复杂病变的优势。

本研究显示，经股动脉途径的并发症发生率为8.0%，而在2011年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的PCI治疗指南中，PCI（包括各种入路）并发症发生率仅为2%～6%，考虑可能与以下因素有关：①单纯股动脉组患者血肿发生率偏高；②所纳入患者冠脉病变复杂，操作时间较长；③本研究患者在PCI围手术期均采用了强化的抗血小板和抗凝治疗（目前指南推荐）；④与样本量少有关。

总之，在不适合经桡动脉途径治疗的复杂冠状动脉病变患者，可以考虑首选经肱动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗。

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