原发性冻结肩老年患者微创术后康复训练对肩关节功能的影响

侯树峰 黄智芬(桂平市中医医院，广西 桂平 537200)

原发性冻结肩系自限性疾病，由于患侧肩关节的活动功能很难自行恢复正常，因此，探寻有效恢复患侧肩关节功能活动的治疗措施，是减轻患者痛苦的首要问题。相关报道显示，微创治疗结合康复训练可使原发性冻结肩患者病程减少，关节功能的康复加快，进而有效改善其生活质量〔1〕。本文对原发性冻结肩患者微创术后采用手法复位、中药外洗以及康复训练相结合的方法进行干预，观察其临床疗效。

1 对象与方法

1.1 病例资料 2009年7月至2011年7月在我院就诊的符合冻结肩诊断标准〔2〕，且年龄大于55岁，病程低于1年的患者，X线示:骨质无异常，以无明显诱因而出现渐次加重的肩关节疼痛及僵硬为主诉，近3个月之内未进行药物或其他方法治疗。在排除患侧存在血管、神经损伤史，合并有其他严重躯体、精神疾患，妊娠及哺乳妇女，以及药物过敏者的情况下，共纳入患者72例，均签署知情同意书。其中男48例，女24例;年龄55～65〔平均(61.2±1.5)〕岁;病程5～11个月，平均7个月;均为已实施微创术后，疼痛视觉模拟评分法(VAS)平均(5.4±1.8)分、Constant-Murley肩关节功能评分(51.8±7.3)分。1.2 方法

1.2.1 分组 按照临床研究的随机数字法将患者分为两组，即:手法复位+中药外洗+康复训练的综合干预组(简称观察组)和单纯康复训练组(简称对照组)，每组36例。两组患者性别、年龄、病程、VAS评分以及Constant-Murley评分比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 干预方法 手法复位方法:常用方法有5种，主要包括牵拉法、分筋理筋法、揉按法、滚按法以及穴位点按法〔3〕，依次通过牵拉法进行患侧功能锻炼，分筋理筋法解除枯连，揉按法主要作用为缓解肌痉挛，滚按法的目的是进一步解除肌痉挛，进而通过穴位点按法进行有效的止痛，其中穴位多以肩关节为主进行选择。

中药外洗:选择经典方剂身痛逐瘀汤，煎汤外洗，1次/d。

康复训练主要包括:①术后24 h以内即开始指导患者进行由肢体远端到近端的早期卧床训练;术后36～48 h则需要拔除负压引流管，开始进入康复室采用滑轮、棍棒、滑车等前臂训练器具辅助训练，一般要求动作应充分且充满力度，10个/次，3～4次/d，完成全部锻炼后，根据患者情况给予短效止痛剂以缓解疼痛〔1〕。②术后3 d开始根据患者肌肉及关节的萎缩或者僵硬程度进行固定牵拉器为主的上臂伸展、前屈等被动功能锻炼，并依据患者的耐受性进行强度选择，一般开始患者无痛地1次性完成10个重复动作，1次/d;而后渐增至20个重复动作。③出院后，嘱患者每天至康复训练室进行治疗，逐渐向主动练习过渡，并且适当进行抗阻力训练，每次10～20个，2～3次/d。

1.2.3 疗效判定标准 治疗3个月后，依据《中医病证诊断疗效标准》评定疗效。根据肩部疼痛及关节功能活动的恢复情况分为3级评定标准，即:治愈、好转及无效，并计算好转率。

1.2.4 观察指标 在术后3 w、3个月，由同一专业人员分别对两组患者进行VAS疼痛评分、Constant-Murley评分。

1.3 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件进行分析，数据资料以x±s表示，组间比较采用方差检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 见表1。

2.2 两组患者肩关节评分比较 术后3 w，两组的VAS疼痛及Constant-Murley评分比较无明显差异(P＞0.05);术后3个月，观察组的VAS疼痛评分优于对照组，且Constant-Murley评分差异显著，具有统计学意义(F=9.92，P＜0.05;F=154.95，P＜0.01)。见表2。

表1 两组患者疗效比较(n)

表2 两组患者肩关节评分比较(分，x ± s，n=36)

2.3 两组患者随访3个月比较 两组患者均出院随访3个月，无1例失访，其中观察组全部坚持康复训练，执行率为100%，未见术后并发症。对照组的康复训练执行率同样为100%，术后1例出现关节粘连，再次行手术治疗后痊愈。两组康复执行率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

原发性冻结肩隶属于中医学“痛证”“痹症”等范畴，多由于年老体弱者加之肝肾不足、气血虚弱，使筋骨失于濡养，以致劳损外伤或感受风寒湿邪，从而筋脉不通，气滞血瘀，不通而痛，治疗多以活血祛瘀止痛为主。本研究选用出自《医林改错》的身痛逐瘀汤，以此为立方主旨，方中秦艽、羌活祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，没药、灵脂、香附行气血、止疼痛，牛膝、地龙疏通经络以利关节，甘草调和诸药，共奏活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛之功，则肩痛可望向愈〔4〕。

本文观察组患者从卧床期即开始有针对性地进行从健侧到患侧的以早期、系统、渐进性增加活动量为原则的肩关节康复训练，并配以中医的揉按等手法治疗，使患者由被动到主动，逐步恢复肩关节活动功能;而清醒期即开始的训练可有效促进关节囊内滑液的分泌与循环，更好地提高软骨细胞的营养和代谢，避免关节内早期再度粘连，有效降低并发症的发生〔5，6〕。

本研究结果提示，综合干预可提高患者的临床疗效，有效改善肩关节功能，降低并发症。

1 王和鸣.冻结肩的三步治疗法〔J〕.福建中医药，2005;36(1):16-8.

2 Kilian O，Kriegsmann J，Berghauser K，et al.The frozen shoulder.Arthroscopy，histological findings and transmission electron microscopy imaging〔J〕.Chirurg，2001;72(11):1303-8.

3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京:中国医药科技出版社，2002:349-53.

4 董吉宝.中医推拿按摩配合快针疗法治疗冻结肩的临床体会〔J〕.基层医学论坛，2007;(增刊):49-50.

5 郭跃跃，庄怀铭，林勇彬，等.功能锻炼联合局部封闭治疗冻结肩42例〔J〕.广州医药，2011;42(4):34-6.

6 王予彬，王惠芳.关节镜手术与康复〔M〕.北京:人民军医出版社，2007:302-12.