老年人医疗康复的风险因素

杨 双 杨淑娟

(吉林大学公共卫生学院医事法学教研室，吉林 长春 130021)

根据第六次全国人口普查结果，到2010年底，全国60岁以上人口接近1.78亿，占全国总人口的13.26%，其中65岁及以上人口接近1.19亿，占全国总人口的8.87%。老年人口已呈现老龄化和高龄化的特点。老年人中患有多种慢性疾病者较多，残疾率高，生活自理能力差。康复治疗可以改善老年人的生活自理能力，是实现健康老龄化的重要途径〔1〕。但医疗康复的过程中同时伴随着医疗风险，本研究以某市三级综合医院康复科就诊的老年患者为研究对象，通过问卷调查和现场面谈的形式，了解老年患者康复的医疗风险、权益保护及康复效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年10～12月以方便抽样方式抽取在某市六家三级综合性医院康复科就诊的、年龄≥50岁、神志清醒能够交流，入院康复2 w以上且愿意接受调查的患者，统一进行问卷调查。共发放问卷163份，收回有效问卷149份，其中50～59岁83例，60岁及以上66例。

1.2 研究工具 自行设计调查问卷，内容主要包括患者的性别、年龄、医保类型、康复就医原因、康复治疗基本情况及费用、医疗康复过程中权益保护等方面。

1.3 质量控制 由经过专门培训的调查人员在病房内与患者面谈，对理解有困难的题目给予解释，各题目的解释内容保持统一。问卷经检查填写完整后，当场收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行描述性统计分析，部分资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 康复患者的医疗保险情况 149例患者中，城镇职工基本医疗保险比例为53.69%，城镇居民医保比例占25.50%，新型农村合作医疗的比例占20.81%。

2.2 康复治疗主要疾病 149例患者中，心脑血管疾病占58.39%，骨与关节慢性疾病占18.12%，外伤等手术后康复占15.44%，疼痛相关疾病占6.04%，其他疾病约占2%。

2.3 康复治疗时间 50.30%的患者未在临床治疗结束后的有效时间内开始进行康复，错过最佳康复时机;仅49.70%的患者在疾病诊断后即开始临床和康复共同治疗。

2.4 康复就诊途径 149例患者的就诊途径以医生推荐、朋友推荐及电视等媒体的宣传为主，医生推荐占54.36%，朋友推荐占34.23%，媒体宣传占9.40%。康复医疗机构和政府的宣传作用很小，仅占5.37%和4.70%。

2.5 康复患者知情权保护情况 康复患者对康复相关信息的知情程度较差，且60岁以上患者对医疗信息的知情程度明显较50～59岁年龄组差，两年龄段比较有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

2.6 康复患者隐私权保护认知情况 149例患者中，39.60%的患者认为医生无须对以上医疗信息为其保密，60.40%的患者认为医生应当对部分信息为其保密。其中，30.9%的患者认为医生应对既往病史为其保密，20.1%的患者认为医生应对现阶段病情保密，15.4%的患者认为医生应对医疗经历保密，10.1%的患者认为医生应对家族疾病史保密，患者隐私权保护的观念有待提高。

2.7 康复患者用药情况 患者用药均较少，60岁及以上患者用药明显较50～59岁年龄组多(P＜0.01)。见表2。

2.8 康复持续时间和费用情况 60岁及以上患者较50～59岁年龄段患者康复时间长，支出费用多，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3，表4。

表1 康复过程中康复信息的知晓情况〔n(%)〕

表2 患者用药情况汇总表〔n(%)〕

表3 患者用药持续时间〔n(%)〕

表4 患者每周康复费用〔n(%)〕

3 讨论

老年康复群体中，心脑血管疾病成为康复治疗的主要疾病，占50%以上，其次是骨与关节慢性病及手术术后等原因。统计结果与目前慢性病的发展趋势吻合，即慢性病已成为人群健康的主要影响因素，并呈现出年轻化发展的趋势。同时也提示，心脑血管疾病的康复成为老年人康复疾病的首要疾病。

农村老年群体康复意识和康复就医能力有待提高。吉林省作为农业大省，2011年统计总人口约为3 018万，2011年新农合的参合人数超过1 300万人，约占吉林省总人口的43.07%。本文调查的149例患者中，康复患者中新农合的比例与吉林省农民新农合参合率99.07%相比明显过低，这可能与农村群体在医疗康复方面缺乏就医能力、康复意识淡薄有关。因此，需要政府加大对农民和新农合保险的扶持力度，保障农民群体享有平等医疗康复的权利。

建立早期康复观念，规避医疗风险。目前康复医学研究显示，建立科学、早期的康复观念，可以有效缩短康复时间，减少患者痛苦，提高患者的生活质量，降低康复费用支出，降低并发症的发生，同时防止如肌肉萎缩、关节痉挛等废用综合征的发生〔2〕。早期康复是一种有效的安全的治疗方法〔3〕。本研究结果显示，老年患者早期康复观念和早期康复结果不容乐观。脑卒中患者只要神志清楚，生命体征稳定和神经体征不再发展就可开始进行康复治疗，康复治疗与临床治疗同步进行。

加强老年康复知识、康复理念的宣传，降低康复医疗风险。医生、朋友推荐和新闻等媒体力量是患者获得康复信息的主要途径，媒体作为新兴力量，对康复信息的宣传效应在逐渐扩大，政府和康复医疗机构在宣传方面作用很小。因此，康复科的医务人员应当加强与临床科室医生的沟通，提高临床科室医务人员对康复医疗的重视程度，通过医生、新闻媒体和社会群体的力量对早期康复的观念进行宣传和普及，在有康复需求的潜在患者群体中建立早期康复意识，了解早期康复给自身带来的益处，这些益处不仅局限在医学治疗领域，还包括患者自身生活质量提高，家庭成员负担降低，家庭关系融洽等方面〔4〕。

老年康复患者知情权意识淡薄，是医患关系的风险因素。知情同意权包括两方面内容，即知情和同意两项权利。患者行使知情权的前提在于医生已经尽到了充分的信息披露义务，患者已经从医生处获得了足够的疾病的信息，患者在知情的基础上作出同意与否的决定。康复治疗过程中相关医疗信息包括患者自身患病情况、经过康复治疗功能障碍恢复的可能性和恢复程度、具体可选择的康复方案、各康复方案的优点和缺点及可能伴随的危险因素、成功的可能性、各项康复方案对身体恢复的作用等信息。在调查过程中还发现，临床医生对康复不够重视，尤其是外科、骨科等与手术相关的医生，往往在术后未明确告知患者可以进行早期临床康复，仅在出院小结的注意事项中标注回家后继续康复训练，未充分保障患者对康复信息的知情权。患者和家属往往因为不懂得术后如何锻炼，不敢轻易活动患处，导致出现废用综合征后才再次就医，错过最佳康复时机。由此推论，对康复观念不重视导致医生不能充分告知患者康复重要性等信息，剥夺患者对康复后续治疗的知情权，直接导致患者疾病恢复程度明显降低甚至出现残疾，成为医患纠纷的风险因素。老年患者对康复方案、具体康复方案的作用、疾病相关康复知识及自身病情等医疗信息的掌握情况较差，大多数患者对以上信息仅是模糊了解或完全不清楚，而且60岁以上群体的信息掌握程度明显较50～59岁差，这与老年人听力、记忆力和理解能力减退有关。康复科医务人员应当针对50岁以上康复患者尤其是老年患者听力、记忆力和理解能力减退，接受新鲜事物能力差的特点，在医疗康复过程中尽量用简单、朴实的语言，将以上医疗信息充分告知患者，让其了解康复信息，并在此基础上对康复治疗建立信心，提高其治疗的积极性和主动性。避免患者及家属因为治疗过程中对部分检查、用药或康复训练存在误解，与医务人员产生隔阂甚至引发医患矛盾。

老年患者医疗隐私权保护理念淡薄，是医患关系的风险因素。在医疗康复活动中，患者隐私权包括身体的隐私和医疗信息的隐私。身体的隐私是指患者在就医过程中不愿意为他人所知的个人身体上的私处或瑕疵。医疗信息的隐私是在医疗过程中基于患者的医疗行为形成的不愿意为他人所知道的信息，具体包括患者现患病情况、医疗经历、患者既往病史、家族疾病史等一些个人信息〔5〕。我国法律如《执业医师法》中有相关的保护患者隐私权的法律规定。149例患者隐私权观念的调查结果显示，仅60.40%的患者认为医生应当对以上部分医疗信息保密，重视程度依次为:既往病史、现阶段病情、医疗经历和家族疾病史。39.60%患者认为医生无须对以上医疗信息保密。老年患者群体隐私权保护的观念较薄弱，患者隐私一旦泄露会引发不良事件，因为医疗信息主要掌握在医务人员手中，极易引发医患矛盾甚至上升为医疗纠纷，影响医患关系。医务人员作为医疗信息的掌握者，应当建立患者隐私权保护的观念，同时与患者和家属加强沟通，帮助患者和家属建立隐私权的观念，防止医疗隐私被不法分子利用对患者和家属造成伤害，对医患关系造成负面影响。

康复过程中，往往需要药物辅助康复治疗。老年康复患者的原发疾病虽然已经得到有效控制，康复训练过程中的危险因素可能导致并发症的发生或原发疾病复发，在康复过程中应当适当用药辅助治疗，但在用药过程中应当结合老年患者身体的实际情况，避免药物引发不良反应。

康复治疗时间及费用压力是康复医患关系间接风险因素。医疗康复是长期、持续的治疗过程。在持续康复过程中患者需要大量的时间及经济上的支持，对患者及家属压力很大。在医患关系不和谐的大环境下，这种医疗负担极易转化为患者对医疗服务的不满，对医务人员的抱怨，成为引发医患纠纷的危险因素。医疗保险成为缓解康复患者经济压力的重要载体。目前各项医疗保险报销存在的主要问题是报销范围过窄。2010年9月6日，卫生部下发《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》，将以治疗性康复为目的的运动疗法等9项康复项目纳入基本医疗保障范围，自2011年1月1日起分别由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险予以报销。虽然吉林省已按文件要求将以上9项康复项目纳入保险范围，但很多日常使用较频繁且费用较高的康复治疗项目如高压氧舱治疗等仍属于不予报销的范围，导致整体报销比例过低。调查中还发现，虽然新型农村合作医疗的报销比例较高，但因为即时报销制度未在三级综合性医院内全部实行，患者大多不能在出院时直接报销医疗费用，需要提前垫付医疗费用，待回到县域内再申请报销;患者往往不确定回去是否能报销，存在顾虑，即使康复对身体恢复帮助很大，不敢长期康复，费用报销方式严重影响了患者康复的时间及质量。

综上，康复医疗机构及康复医务人员应当充分认识到康复过程中潜在的医疗风险因素，处理好治疗过程中老年患者医疗信息的知情权、医疗信息的隐私权、合理治疗和用药等问题;同时应当在社会范围内建立早期康复观念，有效缩短康复时间，降低康复费用，提高康复效果，用规范的医疗服务化解医疗风险。社会和政府应当加大对康复的投入，建立系统完善的康复服务体系，降低康复患者的经济压力，避免患者将康复经济压力转化为医患隔阂，导致医患关系的僵化。

1 王 超，杜 蕾，路孝琴，等.中国老年卫生保健体系的建设和发展现状〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(7):1256-9.

2 薛慎伍.脑血管病的康复研究〔J〕.解放军保健医学杂志，2005;7(2):117-9.

3 李庆波，王传英，霍延青，等.高龄老年人髋部骨折的围手术期治疗及康复〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(20):2067-8.

4 胡荣东.超早期康复意识的建立对脑卒中患者肢体功能的影响〔J〕.中国老年学杂志，2004;20(2):118-9.

5 柳宇红.就医活动中患者隐私权的保护范围〔D〕.四川大学·硕士论文，2006.