“双C”方案在2型糖尿病合并乳腺癌患者化疗期间血糖控制中的应用

罗 荔 李晓岚 王敏哲

(新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011)

Wu等〔1〕对1 248例亚裔美国人进行糖尿病(DM)与乳腺癌发病关系的调查显示:女性DM患者乳腺癌发病率明显增加。Michels等〔2〕研究也显示:DM乳腺癌发病率明显高于非DM者，尤其在绝经期妇女更显著。而化疗作为治疗乳腺癌一种主要手段，对于合并DM患者，在治疗安全及风险上受到长期关注。2006年美国国立癌症研究所(NCI)新版《常见不良事件评价标准》〔3〕首次将化疗对恶性肿瘤患者血糖影响和化疗对恶性肿瘤合并DM患者影响纳入了化疗毒副作用评价体系，故在化疗过程中积极有效控制血糖日益受到重视。本文拟观察动态血糖监测系统(CGMS)和胰岛素皮下持续输注系统组成的“双C”治疗方案对2型DM合并乳腺癌患者化疗期间血糖控制的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年1月至2011年12月资料完整的我院肿瘤内科住院的2型DM合并乳腺癌女性患者22例，年龄38～70岁，均经组织病理学诊断为乳腺癌，其中浸润性导管癌16例，浸润性小叶癌4例，未分化癌2例。符合1999年WHO DM诊断标准，并排除急性并发症:如脑梗死、脑出血、心肌梗死、感染、手术等所致应激状态。根据病史资料详细记录年龄、体重指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，均采用统一的方法和试剂。随机平均分为双C组和MSII组。两组间资料无显著差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗 采用环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶进行乳腺癌化疗过程中常规予以改善肝细胞代谢、止吐、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。双C组在化疗期间应用美敦力胰岛素泵MinMed712型治疗，持续皮下输注门冬胰岛素注射液 (丹麦诺和诺德公司)。基础胰岛素剂量参照原治疗方案全天胰岛素总量70%或体重×(0.2～0.3)，三餐餐时胰岛素剂量根据患者化疗期间每餐饮食量、是否进餐及餐前血糖制定。同时使用雷兰公司生产的CGMS(即时显)评估血糖控制情况，动态血糖监测过程中每天用德国拜耳血糖仪测2次指端毛细血管血糖 (FBG、晚餐前血糖)并输入至CGMS，连续监测全天血糖变化5 d，每天下载1次数据，调整治疗方案。MSII组在化疗期间采用临睡前皮下注射地特胰岛素注射液 (丹麦诺和诺德)和三餐前皮下注射门冬胰岛素注射液控制血糖，同时应用德国拜耳血糖仪每日监测8次指血毛细血管血糖 (三餐前后血糖+临睡前血糖+凌晨4点血糖)，根据血糖情况及时调整胰岛素用量。

表1 两组患者临床特征比较(x ± s，n=11)

1.3 血糖控制及观察目标 在化疗期间FBG控制在正常或7.2～8.2 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8～10 mmol/L，尿酮体阴性。若全天血糖＞13 mmol/L，终止化疗方案〔4〕。观察记录两组患者全天8个时段血糖值、血糖达标时间、胰岛素剂量、计算平均血糖波动幅度(MAGE)(以波动峰值到谷值的方法计算)、住院天数及低血糖(血糖＜3.9 mmol/L，无论有无症状均视为低血糖)、合并感染发生情况。

1.4 统计学处理 计量资料用x±s表示，采用 SPSS17.0统计软件进行组间t检验。

2 结果

2.1 两组化疗前后血糖控制情况 化疗后两组患者全天血糖均达标，与化疗前相比有显著差异(P＜0.05)，组间差异不显著。但两组患者平均血糖波动幅度、血糖达标时间、全天胰岛素用量、平均住院天数、患者满意度有显著差异(P＜0.05)，见表 2、表 3。

表2 两组化疗前后各时段血糖比较(n=11，mmol/L，x±s)

表3 两组疗效比较(n=11，x±s)

2.2 两组化疗期间不良反应比较 在化疗期间双C组低血糖发生率(3.2%)、合并感染(1例)均明显低于MSII组(15.8%，3例)(P＜0.05)。

3 讨论

研究表明肿瘤可能与DM有某种内在关联〔5，6〕。美国DM学会(ADA)和美国癌症学会(ACS)曾联合发表声明，恶性肿瘤与DM并存时，互相作用，加重病情，恶化预后〔6〕。目前常规乳腺癌化疗方案中:环磷酰胺是最常见的引起血糖异常升高、诱发或加重DM的细胞毒性药物，可损害胰岛β细胞功能，导致胰岛素分泌或合成减少〔7，8〕。化疗辅助药物如地塞米松、泼尼松等糖皮质激素可促进糖原异生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，减低组织对葡萄糖的利用，导致血糖增高〔9〕。本研究提示对于DM合并乳腺癌患者化疗期间应用胰岛素强化降糖治疗，避免使用半衰期长的口服降糖药物，根据进餐量、进餐时间及血糖值、化疗疗程决定胰岛素剂量。胰岛素泵是一种能连续输注胰岛素的装置，可模拟生理性胰岛素分泌模式，可在短期内获得理想血糖控制，逆转高血糖毒性作用，改善胰岛分泌功能并重建胰岛素第一时相分泌，使胰腺β细胞功能明显改善，同时改善胰岛素抵抗。CGMS是近年来出现的一种连续式动态血糖监测手段，可以分析得到不同患者自身血糖波动特点，针对性设计个体化胰岛素强化治疗方案，从而更有利于DM患者血糖控制在接近正常水平。本研究显示，双C组避免了多次胰岛素注射，避免注射部位产生硬结、局部脂肪萎缩，影响胰岛素吸收，减少多次皮下注射给患者带来的痛苦和不便，大大提高患者对治疗的依从性。恶性肿瘤和DM均是消耗性疾病，易出现低蛋白血症、白细胞吞噬功能减退、免疫力低下，化疗后导致血糖升高会加重患者免疫力下降，可伴发严重感染，影响治疗效果。化疗期间出现不同程度胃肠道反应，导致恶心、呕吐，食欲差，不能按时进餐，容易发生低血糖。同时由于化疗对胰腺、肝脏等功能的损害，使患者对血糖的调节能力差，在低血糖时高血糖素反应延迟或不足，使胰岛素和升糖激素失去平衡，导致餐前或夜间低血糖反应发生率大大增加。本研究提示，即使每天指血监测血糖8次，也难以发现部分无症状性低血糖的存在。而一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心脑血管事件可导致患者病情加重，甚至死亡。因此，2型DM合并乳腺癌患者在化疗期间应采用胰岛素强化降血糖治疗，但双C治疗组控制血糖时间更短、胰岛素用量更少，低血糖发生率更低，患者治疗依从性更高。

1 Wu AH，Yu MC，Tseng CC，et al.Diabetes and risk of breast cancer in A-sian-American women〔J〕.Carcinogenesis，2007;28(7):1561-6.

2 Michels KB，Solomon CG，Hu PB，et al.Type 2 diabetes and subsequent incidence of breast cancer in the Nurses Health Study〔J〕.Diabetes Care，2003;26(6):1752-8.

3 Mohan LR，Mohan V.Drug induced diabetes mellitus〔J〕.J Assoc Physician India，1997;45(11):876.

4 鲍 健，郝吉庆，彭万仁，等.癌症合并糖尿病患者应用糖皮质激素安全性的前瞻性随机对照研究〔J〕.肿瘤防治杂志，2005;12(13):1003-6.

5 薛 莹，刘 超.2型糖尿病与恶性肿瘤〔J〕.国际内分泌代谢杂志，2007;27(1):56-8.

6 Yang X，Ko GT，So WY，et al.Associations of hyperglycemia and insulin usage with the risk of cancer in type 2 diabetes:the Hong Kong diabetes registry〔J〕.Diabetes，2010;59:1254-60.

7 Nan DN，Fernandez Ayala M，Vega Villegas ME，et al.Diabetes mellitus following cisplatin treatment〔J〕.Acta Oncologica，2003;42(1):75-8.

8 Kaku K.Progress in chemotherapy of type 2 diabetes mellitus〔J〕.Nippon Naika Gakkai Zasshi，2007;96(3):505-9.

9 戴月娣，陶 莉，胡夕春，等.化疗对恶性肿瘤合并糖尿病患者血糖的影响〔J〕.临床肿瘤学杂志，2008;13(3):254-7.