内镜下经蝶窦垂体腺瘤切除术中脑脊液漏的处理

何 碧 潘 琦 罗 坤 李 飞 周 凯 张庭荣▲

1.武警新疆总队医院神经外科，新疆乌鲁木齐 830091；2.新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆乌鲁木齐 830000

在医学迅猛发展的今天，微创技术的应用更加广泛，垂体腺瘤多采用经蝶窦入路进行手术切除，而经蝶窦入路手术中最常见的手术并发症是脑脊液鼻漏。但对手术中出现脑脊液漏处理报道的文献较少，报道的多是对术后或其他原因出现脑脊液漏的后期处理，本研究2007年7月～2009年6月对新疆医科大学第一附属医院神经外科与武警新疆总队医院神经外科在内镜下经蝶窦239例垂体腺瘤手术过程中出现脑脊液漏的36例患者进行了回顾性总结，分析内镜下经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中出现脑脊液漏原因，与肿瘤大小、位置和性质的关系，并对脑脊液漏常采用的修补材料及修补方法做一复习，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

239例垂体腺瘤，经蝶窦手术过程中发生脑脊液漏的36例，其中男16例、女20例，平均年龄（56.2±7.6）岁；闭经泌乳综合征19例，库欣病6例，肢端肥大症9例，无功能腺瘤2例。病程5 d～19年，平均（3.4±2.6）年。本组病例结果全部经术后病理证实。

1.2 手术方法

本组患者均采用德国蛇牌0°和30°鼻内窥镜接影像系统，经单鼻孔蝶窦入路在屏幕直视下完成操作。全麻气管插管后，患者取头部后仰约15°仰卧位，用碘氟灌注双侧鼻腔，3～5 min后吸除鼻腔内碘氟，鼻腔内填塞1∶10 000肾上腺素生理盐水脑棉片收缩鼻腔黏膜，既可扩大鼻腔的显露空间，还可起到止血目的。在内窥镜下由单鼻孔入路，找到蝶窦开口，认清解剖标志，沿鼻中隔与蝶窦前壁交汇处切开黏膜约2 cm，翻向总鼻道，显露蝶窦前壁与骨性鼻中隔，用磨钻磨开两者结合处，向对侧鼻腔推骨性鼻中隔，磨除蝶窦前壁，切除蝶窦黏膜，显露鞍底，磨开鞍底骨质，暴露鞍底硬膜，电灼鞍底硬脑膜后，用尖刀“十”字型切开鞍底硬脑膜，将硬膜推向周边，用取瘤钳取一定量肿瘤以备病检后，再用刮匙、吸引器对肿瘤进行切除，术中尽量避免采用电灼，主要用明胶海绵止血。肿瘤切除满意后，对本组术中出现脑脊液漏者，明确漏口位置，均采取大腿外侧肌肉、部分脂肪捣碎，掺入少量明胶海绵对瘤腔进行填塞，外再贴敷人工硬脑膜补片，要求人工硬脑膜补片要稍大于鞍底硬膜缺损，并置于硬膜内面，补片禁止打折，复位鞍底硬膜，仔细检查确保硬膜与周边骨缘贴附紧密，硬膜外用医用胶和蛋白胶修复鞍底，防止医用胶流入，而起不到防止脑脊液漏的发生。为保持鼻道通畅，提高患者术后舒适度，复位鼻腔内黏膜后，鼻腔中不填塞任何止血材料。术后采取头高脚低位，头部抬高30°，绝对卧床5～7 d；避免用力咳嗽、憋气和用力大便，保持大便通畅。

1.3 统计学处理

多组间率的比较经R×C表的x2检验或Fisher’s确切概率法后用x2分割进行多组间率的两两比较，检验水准α=0.05。

2 结果

术中出现脑脊液漏的36例患者经修补后仍有3例术后出现脑脊液鼻漏，均采用腰椎穿刺蛛网膜下腔置管引流，根据患者情况在7～14 d后拔除，脑脊液鼻漏消失。36例均得到随访，随访时间7～24个月，平均（13±5）个月，无一例再发脑脊液鼻漏。239例垂体腺瘤术中脑脊液漏发生率较高的为ACTH腺瘤和直径≥3 cm腺瘤。见表1、2。患者术后的临床症状及实验室检查均得到不同程度改善，症状改善指标与同期手术术中未出现脑脊液漏的患者比较，差异无统计学意义。

表1 239例垂体腺瘤术中脑脊液漏发生情况

表2 36例术中脑脊液漏发生与肿瘤大小关系

3 讨论

3.1 经蝶窦入路术中脑脊液漏产生的原因

（1）肿瘤大小和部位，当鞍内肿瘤逐渐生长，向前下破坏鞍底硬膜及骨质后，造成鞍底硬膜和骨质破坏，向鞍上发展，鞍膈受到牵拉逐渐扩大变薄，用取瘤钳、刮匙对肿瘤进行切除时，容易损伤鞍，膈撕破其上的蛛网膜，引起脑脊液漏；一些较大肿瘤因局部空间限制需分块切除，在对肿瘤逐块切除时，鞍膈下降的速度和程度会出现不均匀，导致部分鞍膈下降较快，造成局部鞍膈过度牵拉出现菲薄，在进一步切除鞍上肿瘤时会导致蛛网膜破裂引起脑脊液漏。（2）肿瘤的性质：同期16例垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤术中有6例出现了脑脊液漏，术中脑脊液漏的发生率为37.5%，比同期其他垂体腺瘤术中发生脑脊液漏高，考虑是垂体ACTH腺瘤具有一定的侵袭性，肿瘤向上破坏鞍膈及蛛网膜，肿瘤与鞍膈和蛛网膜之间没有明确界限，在切除肿瘤时需要切除部分瘤周受侵袭的组织而造成脑脊液漏；（3）术者经验：这一点也是术中发生脑脊液漏的重要原因，并得到广大术者的一致认可，对术者的要求很高，需要有相当丰富的经验，由于经验欠缺，对鞍底解剖知识缺乏，对鞍前壁骨质咬除、磨除过多，或切开鞍前壁硬膜的切口过高，均容易破坏鞍前壁与鞍结节反摺处的蛛网膜，引起脑脊液漏；在用吸引器吸除肿瘤的过程中，因吸力和手法掌握不当，也容易吸破蛛网膜造成脑脊液漏；因鼻内镜视野有限，在用刮匙刮除视野外肿瘤组织时，手感较差，也容易损伤鞍膈处蛛网膜造成脑脊液漏。Zada等[1]报道经蝶垂体瘤切除术中脑脊液漏的发生率为15%～30%，而术后脑脊液漏的发生率为1%～6%。与本组术中出现脑脊液漏的36例占同期239例内镜下经蝶窦手术的15.1%，术后出现3例脑脊液漏，发生率为1.3%相一致。

3.2 脑脊液漏常用修复材料

（1）带蒂材料：包括鼻中隔瓣、鼻甲瓣等，都是漏口周围的带蒂瓣，因鼻腔狭小，在内镜下取带蒂皮瓣操作较困难、又受局部取材限制，且因带蒂瓣受带蒂部牵拉容易皱缩而起不到修补效果，手术时间又长，脑脊液复发率较高，现较少使用；（2）自体游离组织：游离材料取材比较方便，可多个部位进行取材，取材比较广泛，临床应用较多，包括游离颞肌筋膜、大腿阔筋膜、腹直肌筋膜；肌肉、脂肪，包括颞肌、大腿肌肉、腹部脂肪等，现在多采用大腿外侧肌肉和脂肪；游离下、中鼻甲黏膜、鼻中隔黏膜，骨质多采用游离的鼻中隔骨板，下、中鼻甲骨板，筛窦骨板，乳突部骨皮质[2]等。虽然用量较少，局部切口较小，但仍对局部造成一定的创伤；（3）人工材料：包括生物胶（如纤维组织胶、纤维蛋白胶和耳脑胶等）、明胶海绵、人工硬脑膜、轻基磷灰石骨水泥、钛片、硅胶板等。（4）鼻腔内填塞材料：包括氧化纤维素、明胶海绵、碘仿纱条、抗生素纱条、膨胀海绵等材料，起到支撑鞍底，修复及压迫作用，本组为了提高患者术后舒适度，鼻腔内未用填塞材料。Seiler等[3]对376例经蝶窦手术患者术后均采用可吸收的硬脑膜补片、明胶海绵和生物胶对鞍底缺损处进行修补，术后未发生脑脊液漏，显示硬脑膜补片可在术后2 ～ 3个月吸收，被胶原纤维组织所替代。笔者认为由于吸收较快，能够部分替代自体脂肪和肌肉，减少了另取组织而造成的局部创伤，对于预防脑脊液漏有良好作用，并且对术后行MRI检查不影响。Costantino等[4]认为颅内高压患者不适用于羟基磷灰石骨水泥进行脑脊液的修补，因其有一定的凝固时间，在其未凝固以前有被脑脊液冲开而脱落的可能，起不到对脑脊液漏的修补作用。

3.3 脑脊液漏的处理方法

目前对脑脊液漏的处理方法尚未统一，多采用肌肉-筋膜-肌肉的“三明治”法；又有许多学者对修补方法进行了积极的探索，张振兴等[5]对10例经蝶窦手术中出现脑脊液漏患者蝶鞍内用自体脂肪组织填充，鞍膈和鞍底硬脑膜缺损采用氧化纤维素片、人纤维蛋白明胶和生物胶修补，术后均未出现脑脊液漏；Benveniste等[6]在发生脑脊液漏时未采用人工材料，取自体脂肪组织捣碎后填充蝶鞍和蝶窦，取自体骨片修补鞍底骨缺损来重建骨性鞍底，对修补脑脊液漏取得了良好效果；Tabaee等[7]在127例鞍区肿瘤经蝶手术中出现脑脊液漏时，则取少量腹部脂肪对瘤腔进行填塞，采用组织粘合胶重建骨性鞍底，取得满意效果；Kelly等[8]对62例经蝶窦手术中出现了术中脑脊液漏的20例患者，采用了明确漏口位置，根据漏口大小在漏口处填塞少量明胶海绵，为支撑明胶海绵，防止被脑脊液冲开，又达到重建骨性鞍底，采用与鞍底缺损大小形状相一致的钛板置于鞍底骨缺损内，在其下面再贴附明胶海绵，未取自体组织。术后对患者行1～18个月随访，均未出现脑脊液鼻漏；Lorenz等[9]采用人工硬膜-骨板-人工硬膜三层修复材料放置在缺损硬脑膜边缘和颅骨骨板之间，此种嵌塞的方法也效果良好；Wormald等[10]的“浴塞”（bath-plug）式脂肪块填塞法，取自体脂肪块，要求脂肪块为一整体，不能捣碎，便于缝线，且稍大于缺损，将其塞入缺损内，然后用缝在脂肪块上的丝线拉向鼻腔，与缺损骨质紧密嵌合在一起，也可有效防止术后脑脊液漏发生；刘海生等[11]先将捣碎肌肉填人漏口并嵌顿于此，再将筋膜铺于肌肉表面，筋膜外用第2层肌肉承托，筋膜和肌肉外面注射生物胶，碘仿沙条填塞，效果良好。

广大学者对脑脊液漏的修补进行了积极探索，取得了较好的效果。本组使用大腿外侧肌肉、部分脂肪捣碎，掺入少量明胶海绵对瘤腔进行填塞，外贴敷人工硬脑膜补片，再以福爱乐医用胶、生物蛋白胶修复鞍底，也取得了良好效果，另外福爱乐医用胶固化时间很短，固化后强度较高，能替代骨片或钛板对鞍底起到早期支撑作用，既节省时间，如省去钛板又减轻了患者经济负担。鼻腔内对黏膜复位后，因生物胶作用，鼻腔内不需放置填塞物，保持鼻道通畅，既提高了患者术后舒适度，同时又有利于鼻腔分泌物排出，减少感染机会。

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