幽门螺旋杆菌与胃十二指肠慢性疾病相关性研究进展

刘 咪 综述 冯义朝 审校

(延安大学附属医院消化内科 陕西延安 716000)

自1983年澳大利亚学者Narren和Mars－hal从人体胃粘膜组织发现并分离出幽门螺旋杆菌(英文全称，HP)，并认为此菌可能是慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌。国内外很多学者开始对HP与胃十二指肠慢性疾病的关系进行大量的研究，有大量资料表明HP与胃十二指肠慢性疾病关系密切，笔者对此作一综述。

1 HP致病机制

1.1 HP形态

幽门螺旋杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。

1.2 HP分型

根据HP的IgG抗体包括细胞毒素相关蛋白(CagA)、空泡毒素相关蛋白A(VacA)、尿素酶(Ure)、硝基还原酶 (RdxA)、热休克蛋白60(Hsp60)。根据是否表达CagA将HP分为I型菌株 (强毒力菌株)和II型菌株 (弱毒力菌株)。现在多认为I型菌株致病力强，其消化性溃疡的风险是CagA抗体阴性菌株的4.9倍［1］。有研究表明CagA抗体阳性菌株的感染对胃粘膜损害更严重，并且与胃癌、胃溃疡、萎缩性胃炎等的发生密切相关［2］。

1.3 HP感染途径

人是幽门螺旋杆菌的唯一宿主。幽门螺杆菌可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传染。流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生及胃癌的发生密切相关［3］。对幽门螺旋杆菌的感染途径的研究主要包括:①使幽门螺杆菌穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居的因素:正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制 (胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性粘液层的保护作用)能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。但是人们逐渐认识到幽门螺旋杆菌是能突破这一天然屏障的唯一元凶。HP能破坏了胃泌素分泌的反馈抑制机制，导致胃泌素的不恰当分泌，胃泌素刺激胃壁细胞分泌盐酸，可使胃壁细胞增生，导致胃酸分泌的增加，酸的增多可使十二指肠内PH值降低。进一步导致DU的发生。②对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子:幽门螺旋杆菌能通过产氨作用，分泌空泡毒素 (VacA)等毒素因子破坏上皮细胞。HP可产生多种酶及代谢产物，如尿毒酶及其产物氨、过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A2和C等，均可损伤胃粘膜，诱发炎性病变。③各种炎症细胞及炎症介质:其细胞毒素相关基因 (CagA)蛋白能释放多种炎症介质和炎症因子，引起强烈炎症反应。④慢性胃炎尤其是慢性活动性胃炎患者血清中抗HP抗体明显升高，并可在其胃液中检出抗HP免疫球蛋白。幽门螺旋杆菌其菌体包壁可作为抗原诱导胃粘膜局部产生抗体细胞，使胃粘膜上皮细胞受到免疫损害。

2 HP感染诊断的新进展

2.1 13C或14C－UBT

检测幽门螺旋杆菌感染:利用SN6918B射线液闪式HP测试仪，所用 (0.75－1.0u Ci)口服微剂量尿素胶囊，14 CO2吸收剂试剂盒以14CUBT标准源指控品及尿素酶试纸条，按尿素酶试纸定性法读取结果［4］。此法检测有幽门螺旋杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根治后复查的首选方法。

2.2 快速尿素酶实验

行胃镜检查时取胃窦不黏膜组织一块于试剂中放置5min，颜色变红为阳性，不变色为阴性。本法是侵入性检查的首选方法［5］。

2.3 ELISA检测

检测外周血中幽门螺旋杆菌全菌及其组分(细胞毒素的抗体)，主要用于不同人群中HP感染情况的流行病调查和根除治疗后较长期 (3月)的复查。

2.4 胶乳凝集试验

用结合在胶乳颗粒上的HP检测微量血中的抗体。

2.5 形态学方法

组织切片染色、组织学染色、免疫组化染色，在显微镜下直接观察细菌，可进行胃粘膜的病理学诊断。但需要进行胃镜检查和观察者丰富的经验。

2.6 基因学诊断

插胃管吸取胃液或胃镜下吸取胃液或活检组织，提取DNA做PCR扩增和探针杂交诊断HP感染，此法准确性好，灵敏度高，但操作复杂，易污染，费用高不宜作为常规检查方法。

3 幽门螺旋杆菌与胃十二指肠慢性疾病的相关性

流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同，甚至同一国家的各个地区也不相同。且发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。有报道指出，幽门螺杆菌的感染有明显的季节分布特征，以7～8月份为高峰。在亚洲地区，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中幽门螺杆菌检出率可达80～90%，而消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚至接近100%。我国及大多数发展中国家人群幽门螺杆菌感染因地区差异而有所不同。低达20%，高达90%，人群中总感染率高于发达国家。这些基本资料说明了如下几个问题:①胃病患者中幽门螺杆菌检出率远高于人群中总的检出率，这说明幽门螺杆菌感染者并不都得胃病。这可能还蕴藏着与致病有关的其他因素，特别是遗传因素 (宿主的易感性和菌株的型别差异等)。②人群中的幽门螺杆菌感染率与胃病的发生率，发展中国家高于发达国家。这又与社会经济、卫生状况有关。特别是现已证明胃癌高发区不仅与该地区人群中幽门螺杆菌感染率高有关外，还与人群中幽门螺杆菌的早发感染有关。③人类一旦感染幽门螺杆菌后，若不进行治疗，几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。

HP的检出率在活动性胃炎较非活动胃炎高，浅表性胃炎和萎缩性胃炎间无差异，胃镜下诊断消化性溃疡组较非溃疡组高，糜烂性病变较单纯性浅表性和萎缩性病变高［6］。虽然慢性胃炎的发病机制是多源的但是目前多种资料表明，HP感染与慢性胃炎的关系密切，HP与慢性活动性胃炎、胃粘膜肠化及不典型增生有较为密切的关系，胃粘膜的肠化与不典型增生为胃粘膜癌变的癌前病变，且其是一个渐进的过程，对HP阳性者的慢性胃炎治疗后，胃粘膜的炎症可有不同程度的减轻，HP的量也会减少或消失，胃粘膜的部分肠化也会不同程度的逆转。多种研究和观察显示对HP阳性的慢性胃炎患者进行积极的根除性治疗，引导其养成健康的饮食习惯，能控制胃粘膜的炎症，能促使胃粘膜肠化和不典型增生逆转，成为胃癌防治的重要手段。宋群生等报道慢性非活动性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎和活动性胃炎的阳性率分别为46.4%、52.9%、79.4%和96%，而在组织学证实与否的慢性胃炎发病中 (93.58%、6.63%)，证明HP感染与慢性胃炎的严重程度呈正相关。十二指肠炎也如此，其胃窦部HP检出率为83.6%。在1993年的香港、成都国际胃肠会议上明确指出了HP是消化性溃疡多种致病因素中最重要的病原菌，90～100%的DU和80～90%GU的病人都合并有HP感染。

4 幽门螺旋杆菌治疗新进展

目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用药，，应选择根除率较高的方案争取一次性根除成功。研究证明以质子泵抑制剂(PPI)或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案有较高根除率。一线治疗方案有:①PPI或枸橼酸铋雷尼替丁 (RBC)+2种抗菌药物。PPI本身具有强效抑酸、快速缓解症状和促进溃疡愈合的作用，故临床常用。②PPI+铋剂+2种抗菌药物。疗程一般为7～10d，耐药严重的地区可考虑适当延长至14d。铋剂在酸性环境下可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面，从而促进其愈合，此外还具有抑制HP的作用。序贯疗法:前5d用PPI+阿莫西林，后5d加用PPI+克拉霉素+替硝唑或前5d用PPI+克拉霉素，后5d用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮［7］。HP根除失败的主要原因是患者的服药依从性和HP对治疗方案中抗生素的耐药性。因此要根据不同地区人群对抗生素的耐药情况进行合理选择。常规在治疗结束后4～6周复查，评价疗效。对于根除失败的患者，补救治疗应尽量避免与初次治疗使用相同的抗生素。如PPI+左氧氟沙星+阿莫西林，或PPI+胶体铋+四环素+甲硝唑。

总之HP与胃十二指肠慢性疾病之间具有密切相关性，但其间的治疗机理、HP的传染源、传播途径、及药物治疗的选择、耐药性等还有待继续深入探讨。

［1］姚远，李岩.幽门螺杆菌分型对临床治疗的影响研究 ［J］．中国实用内科杂志．2010，30(11):1026．

［2］ Gotleland M，Corvalan A，Sarmiento F，et al．Gastric permeability is not increased in children colonized by CagA － positive strains of Helicobacter pylori［J］．Digestive and Liver Disease，2001，33(9):750．

［3］陆再英，钟南山．内科学 (第7版)［M］．北京:人民卫生出版社，2007．382．

［4］杨辛，张庆武．14C－UBT检测幽门螺旋杆菌感染慢性胃病的实验分析 ［J］．检验医学与临床，2007，4(6):502

［5］洪水翔，兰天，廖光宏，等．14C－UBT呼气试验与快速尿素酶实验检测幽门螺旋杆菌感染对照性研究 ［J］．赣南医学院学报，2007，27(4):44．

［6］杨海涛，周殿元，方国存，等．幽门弯曲菌与慢性胃炎和消化性溃疡发病学关系的研究［J］．中华医学杂志，1988，68(7):367．

［7］梁慧芬．消化系统疾病用药指南 (第5版)［M］．香港:好迪医讯亚太，2011．276．