对社会转型期医疗纠纷有效防范的思考

2012-08-15万磊

九江学院学报(自然科学版) 2012年3期

关键词：患方医疗事故病历

万磊

(南京军区庐山疗养院信息科江西九江 332000)

1 医疗纠纷概述

1.1 医疗纠纷的界定

医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。［1］

医疗纠纷可能由医疗事故引起，也可由非医疗事故引起。通常医疗纠纷分为有过失医疗纠纷、无过失医疗纠纷两大类。有过失医疗纠纷是指在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良后果是由于医务人员的过失所致。无过失医疗纠纷是指患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残的不良后果，医务人员没有过失，而患方却认为医务人员有过失和属于医疗事故，以致发生纠纷。

2002年4月1日起，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定了医疗行为侵权纠纷赔偿适用举证倒置原则，该项规定称“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。［1］

2003年1月，最高人民法院下达《人民法院参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》，要求自条例实施后发生的医疗事故引起的医疗纠纷诉至法院的参照条例有关规定办理;因非医疗事故原因引起的医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。

1.2 医疗纠纷的处理途径和方法

1.2.1 处理医疗纠纷的途径无论什么原因引发医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，医疗机构就要及时加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要以下4种:

(1)和解。双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分，可分是诉讼前或诉讼中和解。

(2)调解。在卫生行政机关或在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。

(3)医疗技术鉴定。医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验等。

(4)民事诉讼。经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。1.2.2医疗机构应对医疗纠纷发生后的处理方法

(1)把握好处理医疗纠纷的主动性。发生医疗纠纷后，医疗机构要积极主动应对，不躲避接待，不回避矛盾，组织相关部门接待处理。遵循“小、慎、快”的原则。“小”就是努力将事态程度控制在最小，将知晓范围控制在最小，将伤害程度控制在最小。“慎”就是处理纠纷要谨慎，表态要谨慎，留有余地，不许愿，不承诺;“快”就是要果断、及时，尽快与患方接触，在最短的时间内妥善处理好，把握主动性和有利时机，既不能久拖不决，又不能急于求成。

(2)依法做好医疗纠纷处理工作。发生医疗纠纷处理程序:①逐级报告。按照当事人、科主任、协调办公室、院领导的报告路径由下至上;②封存病历资料，严禁涂改伪造、隐匿和销毁;③封存实物;④调查接待:协调办公室接到报告后，迅速调查、核实，将调查结果及时向医务处和院领导报告，并向病人及家属通报、做好解释、劝导工作;⑤讨论处理:组织专家进行讨论分析，提出初步处理意见，及时向患方反馈。

医疗纠纷的处理要依法进行，坚持以事实为依据，法律为准绳，病历为证据;依据专家会诊结论，有错则赔偿，无措则劝导;在医疗纠纷的处理中要坚持有理有节的原则，既理解患方的感情，又不放弃原则。

(3)协商解决医疗纠纷。处理医疗纠纷的途径主要有和解、调解、医疗技术鉴定和民事诉讼四种途径，但大部分是医患双方协商解决，可以说，医患协商是解决医疗纠纷的主要方式。

2 产生医疗纠纷的原因分析

医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。但有时医疗机构没有过错和失误，仅仅是由于患者及家属单方面的不满意，也会引起纠纷。这类纠纷可能是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可能是由于患者的毫无道理的责难而引起的。

产生医疗纠纷的原因有:医疗机构管理缺陷，医疗质量和医疗安全存在问题，医务人员法律意识比较淡薄，卫生法律、法规、规章和规范等执行不力，医务人员服务态度差，对病人缺乏耐心细致的解释工作;医疗机构对大型检查的滥用;部分医生医德，收取红包回扣，医患关系紧张等。［2］基于上述原因，一出现问题患者很容易将所有矛盾都集中在医院的管理人员和医务人员身上。产生医疗纠纷的原因具体表现在:

2.1 医疗机构的原因

(1)医疗机构管理缺陷。有些医疗机构为提高大型医疗设备的使用率和药物收益，通过“大处方”、“大检查”的方法，导致病人及家属不满意而引发纠纷。此外，医疗机构对部分收费项目不公开，患者对收费有疑义，容易导致双方在费用上发生分歧而产生纠纷。

(2)医务人员的服务态度较差。一些医务人员表情冷漠，对患者病情、伤情解释缺乏耐心，语言缺乏文明，在重大手术前或术中更改手术方案，向患者和家属交待不详，医患之间沟通存在较大障碍，导致医疗纠纷。

(3)医务人员道德缺乏。有些医务人员“一切向钱看”;为谋求私利，收取红包，接收礼品让患者及家属抓住把柄。

(4)医务人员的技术水平原因。一些医务人员，由于主、客观的原因，医疗技术水平不高，遇到自己处理不了的病情，也不及时向上级医师汇报。有时病人病情很重也不及时向家属交待病情和必要的沟通以取得家属的理解。导致患者或家属认为是误诊和误治而引发纠纷。

(5)医务人员失职。随着电子病历的应用，有些医务人员为了图方便，复写病历，出现病历记录不全、病历记录与事实不符、病历书写不规范等情况;有些医务人员履行告知义务不全面，缺少注意义务，特别是危重病人交代不够，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不到位。不负责任的医疗过程，极易导致医疗纠纷的发生。

(6)意外情况。如手术、穿刺、麻醉等诊疗意外。

2.2 患者及家属原因［2］

(1)患者及家属认为既然已经付费，医院就应提供令人满意的就医环境、服务措施、治疗技术。如不能得到满足或不尽人意，就会诱发非理性的维权行为。

(2)患者及家属缺乏医学常识或对医学知识一知半解。患者及家属不能正确认识和理解医疗过失行为，加上医务人员解释和沟通不到位，一旦治疗结果不理想，就迁怒于医护人员和医院，从而引发纠纷。

(3)患者和家属期望值过高。随着生活水平的提高，患者和家属对医疗效果的期望值越来越高。特别是病情恶化或死亡时，患方在精神上和经济上难以承受巨大压力，有些病人或家属会情绪激动，与医务人员发生过激行为甚至引发暴力事件。

(4)个别患者和家属道德丧失，为逃避支付医疗费用而故意制造事端或者以恶意敲诈医疗机构获取不正当利益。有的患者或者家属对医护人员小题大做、无理取闹;有的无视法律，对医护人员大打出手甚至残害医务人员等。

2.3 其它原因

我国医疗体制改革相对滞后，卫生资源分布不均且严重不公平，导致部分人群心理上不平衡，医疗机构成为不满者泄愤的窗口，如果医疗机构在管理、医疗质量和服务水平出现问题，就可能引发医患矛盾。此外，少数媒体在报道医疗纠纷事实方面不够客观、公正，常常自觉或不自觉地起到了推波助澜的作用，有的甚至成为某些别有企图的患者用来向院方施加压力的工具，加深了社会公众对医院的不信任。［2］

3 医疗纠纷防范措施

医院处理医疗纠纷，要比预防医疗纠纷更加复杂，这已成为医疗机构管理者和医务人员的共识。因此，医疗机构要实施“预防第一、处理第二”的策略，通过具体措施的实施，切实规范机构行为和个人行为，使医疗纠纷真正做到防患于未然。预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，需要医疗机构及医务人员从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，认真履行各项义务，全面维护患方权益。

3.1 加强医疗管理，提高医疗质量

(1)加强医务人员的医德医风教育，增强工作责任心。医护人员的服务质量和技术水平直接影响到患者求医的权益和医院工作质量的整体水平。要提高医护人员的服务质量和技术水平，关键是要提高职业道德素质，倡导良好的医德医风。

(2)建立健全医疗服务质量控制体系，对违反诊疗护理规范的人员要认真查处，责任到人。

(3)建立培训考核制度，严格实习生、进修人员的管理，明确带教人员的责任。加强医疗质量监督管理，定期进行医疗技术质量的动态分析、评估和跟踪调查，从严把好质量关，使医疗技术操作达到规范化、制度化、科学化的标准，杜绝失职行为是医院避免医疗纠纷的根本方法。

3.2 遵守医疗规范，提升医技水平

(1)遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。医务人员要严格执行各项规章制度和技术操作规程，尊重患者的知情选择权。对疑难问题，及时请教、汇报，不擅自盲目处理。出现问题，及时报告，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。

(2)认真履行告知义务。医务人员应履行必要的告知义务，首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解;其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。

(3)尊重患者选择。患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法律和伦理上，只有患方才有权决定是否建立这种医患关系，也只有患方才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实施，同时必须履行监护人签字手续，这是医疗管理的法律规程，不可或缺。

(4)提升医务人员医技水平。医务人员必须掌握丰富的医学理论知识，不断提高自身业务素质，以精湛的技术、高质量的护理和服务赢得病人的信任和尊重，真正为病人提供优质、安全的医疗服务。

3.3 构建和谐的医患关系

多数纠纷源于缺乏医患沟通。构建和谐的医患关系，提高服务质量，是消除医疗纠纷的重要因素。医疗机构及其医务人员应坚持“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念，加强医患沟通，提高沟通能力，建立和谐的医患关系，才能避免或减少医疗纠纷的发生。医患沟通不仅仅是告诉患者患的是什么病、怎么治疗，更重要的是要体现出医护人员对患者的人文关怀。多一点同情，多一些耐心，多一份真诚，让患者感到温馨、安全。只有这样，才能建立起和谐的医患关系。［3］

3.4 增强医护人员的法规意识、举证责任意识和安全意识

医务人员应增强法规意识，健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，进一步健全并落实医院的“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章制度以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范，才能有效避免医疗纠纷的发生。［3］

(1)法规意识。医务人员应树立法规意识，依法执业，遵守诊疗常规和技术操作规范，在诊疗活动中保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就会引起病人的不满，就有可能引发医疗纠纷。［4］

(2)举证责任意识。在医疗诉讼案件中，原告病人只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任。此后，举证责任由医院提供证据来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。因此，医务人员应当有举证责任意识。［4］

(3)安全意识。医务人员要牢固树立安全意识，在诊疗活动中遵守诊疗常规，履行告知义务，完善签字手续，加强医患沟通，提高病历及各种医疗文书的书写质量并加强管理。病历是疾病的诊治经过及疗效的原始记录，也是判断医务人员的医疗行为是否得当的法定证据。发生纠纷后，病历将成为认定医疗机构及其医务人员的民事法律责任的一种重要依据。