社区居民健康合理用药现状分析与对策思考

胡安娜

(九江学院学报编辑部 江西九江 332005)

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出:要改革城市卫生体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成能合理、方便群众的卫生服务网络，积极推进医疗卫生服务是深化改革的重要基础，是提高人民健康水平的重要保障，是直接关系到我国政治稳定、经济发展和人民生活幸福的系统工程，民心工程、德政工程。由此，社区医疗蓬勃发展，尤其是零售药店数量的激增和规模化经营。但社区居民对于药物的不合理应用和过渡使用，不仅没有有效发挥药物的疗效，反而使药物的不良反应事件频频发生，滥用药物造成的严重损害屡见不鲜。卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡达20万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人，而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万。合理用药既是行业规范，也是医疗行为准则，严重关系到人民群众的生命健康;不仅要严格贯彻于医护人员的工作中，也要深入到普通群众中，尤其是居民自我保健或医疗用药时，因知识和信息的缺乏造成的不合理用药行为时有发生。为此，笔者对社区居民用药现状进行分析，提出干预措施促进社区居民合理用药，提高生存质量。

1 合理用药概述

1.1 合理用药的概念

1985年，世界卫生组织在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义［1］为:“合理用药 (rational administration of drug)要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”1987年，WHO提出合理用药的标准［2］是:①处方的药应为适宜的药物。②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。③正确地调剂处方。④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。⑤确保药物质量安全有效。

目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这四个基本要素［3］。

1.2 合理用药原则

合理用药，简单的说，可以用8个字来概括，即安全、有效、经济、适当。具体说来，一般来说应考虑到以下几点。

1.2.1 用药安全是前提 药品是特殊商品，同时具有治疗作用和副作用双重性，如果使用不当，不仅达不到治疗目的，反而会因引起不良反应给患者造成不必要的痛苦。所以说，只有用药安全了，才能谈合理。安全用药的意义在以最小的风险获得最大的收益，即治疗效果最好，副作用几近于无。

1.2.2 用药关键是疗效 药物的应用是治病的需要，如果没有疗效，就失去了药物本身的意义。不同药物其有效程度有很大的差别:根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病的发生、避免或减少不良反应的发生、调节人体免疫功能等等。

1.2.3 用药经济是社会问题 在药物使用的过程中，还应当考虑患者是否承担得起，是否经济，假如一种药品虽然安全有效但是价格昂贵，患者用不起，也谈不上合理。

1.2.4 用药适当才合理 这包括7个方面:①适当的药物，根据患者自身的身体状况和疾病的发展，选择最合适的药物。②适当的剂量。严格遵照医嘱或按说明书规定的剂量服用药物。③适当的时间。根据所选药物的药理学和药动学特征，制定科学的给药方案，合理设计给药时间和间隔。④适当的途径。综合考虑用药目的、药物性质、患者现状以及安全简便等因素，选择最恰当的给药途径。除非必要，尽量不采用静脉途径给药方式。⑤适当的病人。由于个体间的差异，要全面考虑患者的自身情况，全面权衡治疗方案，不能一个方案用于所有患者。⑥适当的疗程。给药时间延长可导致药物蓄积，产生细菌耐药性、药物依赖性和成瘾性、甚至中毒现象的发生。有的需要持久战，有的需要速战速决，只有把握好用药周期，才能事半功倍。⑦适当的治疗目标。医患双方要根据具体情况，采取积极、正确、客观的态度，进行有效沟通，达成共识，互相配合，战胜疾病。

2 社区居民用药现状分析

据报道，我国医院不合理用药占12～32%，而家庭不合理用药则超过了30%，其中主要是非处方药中毒和非处方药引起的不良反应。这里主要讨论人们自我用药治疗和保健时的不合理用药现象。

2.1 自行使用药物而没有适应证

调查显示，有70%的人在偶感不适时，常常根据病情或个别明显体征自我判断，直接到药店购买曾经用过的药物或模仿他人用药，用以缓解轻微短期病症及不适。如此这样反复选用某药，可能会因多次反复使用，引发药源性疾病。而且老毛病复发，其诱发因素并非相同，某些临床体征并非完全一致，原来所用药物也难以兼治新出现的并发体征;其次，反复长期使用某种药极易产生耐药性，使某药用量要加大，但效果并不佳，毒副作用反而增强，导致病情恶化［4］。

2.2 正确选择了药物，但给药方式、剂量及疗程不正确

有些病人用药不能按时定量，疗程不分长短，忘服、漏服、乱服现象时有发生。例如:病情稍有好转，不适感觉明显减轻时，就减少药物剂量或不再用药;因工作忙或其他原因，用药不便而忘服;因治病心切，急于求成而乱服，用药剂量随意加大，或在短时间内频繁更换品种［4］;在可以使用口服制剂时却选择了注射或静脉滴注等。这些不规范用药行为，尤其是抗生素类药物，易导致耐药菌种增多和二重感染等，使病情复杂化，给治疗带来困难。

2.3 抗菌药物的错误使用

据沈阳药物不良反应监控中心一项统计资料显示:在整个药物不良反应病例中，抗菌药物占50%，中药针剂占20%，生物制剂占10%。不合理试用抗菌药物的原因主要有:①无必须使用抗生素的适应证。如感冒通常是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助。②新抗生素比旧的好，贵的比便宜的好。旧的抗生素虽然抗菌谱“窄”一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感”，即特异性，如果“药敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立“新功”。③频繁换药。抗生素只有在血液里的浓度和时间达到有效的水平才能发挥功效，因此，立竿见影的效果虽不少见，但指望用药后马上能药到病除也是不切实际的。如果抗生素疗效不明显，首先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不仅无助于疾病的转归，还会使细菌对多种抗生素产生耐药性。④大多数抗生素都是时间依赖型。抗生素有其规定的疗程，细菌暴露在抗菌药中的时间越长效果越好。如果一有效果就减量或停药，不但治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。

2.4 注射剂的过度使用

目前，注射剂的滥用在整个社会中呈现一种令人担忧的趋势，由于注射剂中的不溶性微粒、给药中不溶性微粒的累加、配液的浓度、溶酶的选择、注射剂之间的配伍等，使得药物不良反应过多，在浪费社会有限医疗卫生资源的同时，给患者也带来了痛苦和过重的负担［5］。分析其原因，主要有:①患者方面的原因。患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间;还存在跟风现象。②医生方面的原因。被动的满足患者的要求，很多患者认为不输液就是不负责任的表现;以药养医，注射剂的价格可能高于口服给药的10倍多还不止。③环境原因。媒体、社会及整个周边环境，对输液可导致的危害所做的宣传和科普太少，使很多人没有认识到过量输液的危害。

2.5 好药不一定贵，贵药不一定好

很多人认为药物的名气越大越好，产品越新越好，价格越贵越好，用药越多越好，进口药比国产药好。事实并非如此，药品的价格高低受诸多因素制约，如生产原料的价格、生产的设备和条件，生产规模的大小，企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研发成本和药品的流通环节等。用药不在多，而在于准。治疗疾病的有效程度，主要看是否对症用药及治疗方案和药物使用是否合理。疗效好坏并不取决于是否使用了贵重药、新药或进口药。不论是国产药还是进口药，只要是符合药品质量标准的合格产品，都是有效的。因此，只要具备安全高效、价格低廉、服用方便的特性就是好药。

2.6 不规范贮存药物，使用过期药物

很多人因不懂药品保管常识，对于“怕热”“怕冷”或“怕潮”的药品该如何贮存基本没有概念，导致不少药品未过期就已变质失效仍不自知，从不整理、清理常备药箱，真正等到身体不舒服时，服用了这样的药品，轻则延误病情，重则产生新的疾病，甚至危及生命。调查发现，在居民的错误用药行为中，7.8%的居民存在服用过期药现象;有30.3%的居民为了避免即将过期的药品浪费，而自行加大服药量;有26.4%的居民在用药几天后发现效果不明显，就立刻停药换另一种药服用;另外还有25.4%的居民将多种药物混合服用［6］。

3 积极开展社区健康教育，指导居民合理用药

药学是一门系统性、专业性很强的学科，普通群众对药物专业知识了解较少，合理用药意识就相对较差。通过将医师、药师、护师等专业人员请进社区，采取人民群众喜闻乐见的形式方法，如:主题讲座、DVD循环播放合理用药宣传片、文娱表演、问卷调查、现场义诊、制作宣传栏、发放用药指南等，在社区开展科普宣传教育活动，指导居民安全用药、合理用药。

3.1 多渠道宣传基本药物知识

宣传普及药物的基本知识，具体内容一般包括:

3.1.1 常见药物基本知识 药物的基本知识包括:①药品包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。②药品的分类知识，药物剂型和给药途径，不同剂型、不同给药方式的优缺点以及可能产生的不良反应。③药物在机体的吸收、分布、代谢和排泄过程。④药物的用法、用量及给药时间间隔;⑤自购药物，主要是非处方药 (OTC)时的有哪些注意事项等等。

3.1.2 药物常见不良反应 药物的不良反应(ADR)包括副反应、毒性反应、变态反应、生殖和生育毒性等，各种反应可能由什么原因引起，有哪些临床表征，会对机体产生什么危害，产生急性中毒反应是如何进行急救，如何减少和避免不良反应的发生等等;

3.2 积极开展合理用药健康教育

3.2.1 正确选用药品并妥善保管贮存 家庭用药或贮备用药，应注意以下问题:①要选购在家庭中能够自行使用的常用制剂。②选购的药品，必须是正规药厂生产的，附有药物说明书，并标明有效期。尽量选用有效期较长的药物。③购买备用药，要选易于贮存，并包装完整无损的药品。最好购买小包装的整瓶、整盒药物。对零散药片、药丸、胶囊制剂，要用瓶分别装置，并都当即标记上药物的名称、用法、用量及失效期，决不可用纸袋装药［4］。④所购药物，应选质优价廉的药品。看标签 (注册商标、批准文号、药物名称、规格、主要成分、用量、用法、副作用或禁忌、产品批号、生产企业等);看药品 (有无发霉、潮解、色泽是否一致等)。⑤千万不要购买“药贩”“地摊”以及游医推销的所谓“祖传秘方”的药品。⑥不能单靠药名 (药物商品名)买药。有些药商品名称很多，但实际成分一样，容易造成重复吃药，甚至引起药物中毒。有的药商品名称很诱人，好像吃了就能“康复”、就能“必治”。

3.2.2 提高患者用药依从性 按时、按量、按要求服药是治疗成功的关键。①坚持依从性可以保证治疗的有效性。②漏服、擅自停药、换药、停药都会导致治疗的失败。③不规范服药会导致产生耐药性。④通常1小时的缓冲时间是允许的，最好还是准时服药。⑤注意饮食的限制，否则无法吸收足够的药物。

3.2.3 正确认识输液，选用适当药物的适当剂型、剂量 世界卫生组织确定的合理用药原则是:①尽量不服药;能服药不打针;能打针不点滴。②一定要服用时必须遵守用法与用量及服用时间，并遵医嘱服用。③不可长期不间断服药。在美国，医生一般不随便给病人输液。专家认为只有3种情况必须输液，即吞咽困难，严重吸收障碍 (如呕吐、严重腹泻等)，病情危重，发展迅速，药物在组织中应达到高浓度才能紧急处理的情况。除此之外，完全可以口服药物代替输液。滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害，严重的甚至危及性命。输液时要密切观察输液速度，有无过敏反应，液体有否溢出血管之外，特殊人群如神志不清者、婴幼儿等必须有专人陪护。

3.2.4 科学应用抗生素 过量使用抗生素，①可产生不良反应，最严重的是过敏反应。②损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。③产生耐药性。“超级细菌”增多，新药研制赶不上耐药“超级细菌”的孳生速度。④会杀灭体内正常的菌群。长期应用广谱抗生素，可引起菌群失调，使身体抵抗力下降。

选用抗生素时，应注意:①严格掌握抗生素应用的适应症。凡属可用或可不用的尽量不用。病因不明、病毒性疾病等避免应用。②根据感染疾病的病原及其严重程度选择抗生素。③根据致病菌的药敏试验选择抗生素。④尽量选用窄谱抗生素，一般疗程7～10天，如3天无效应更换药品。⑤联合用药应有明确指征，注意抗生素之间的相互作用。一般以2～3种为宜，最好不同时使用抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗原虫药和抗结核药。⑥要注意观察可能出现的毒副作用，及时发现及时停药。

3.2.5 特殊人群的合理用药 对于老年人、小儿、孕妇及肝、肾功能不良者等特殊人群，其选用药物时还应特别注意:①老年人的某些轻度疾病一般可以采用饮食等生活方式的干预治疗，在选择抗菌药物时要注意药物对老年人肝肾功能的影响，用药剂量原则上应由小到大，以求找到最合适的剂量实行剂量个体化，注意提高依从性。②新生儿、小儿用药应严格掌握药物的适应症，注意正确的给药方法和用药时间，注意观察药物反应，严格把握用药剂量，切勿滥用“补品”。③孕妇、哺乳期女性服用任何药物都应遵从医生或药师的指导，能少用的绝不多用，必须选择对胎儿或婴幼儿无损害或影响小的药物，切忌滥用药物或听信“偏方”“秘方”，避免使用广告药品或不了解的新药，尽量缩短疗程。

4 结束语

药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代生生不息的物质基础。在疾病的治疗中，绝大多数是通过用药获得疗效的。药物在发挥防治疾病、保持健康的应有效用的同时，也会对人体产生有害的不良反应。我国目前正处在向小康社会过渡时期，让广大人民群众有病可医、有药可用，用药安全、有效、经济、适当是全体医药卫生工作者奋斗的目标。社区医疗卫生服务是公共卫生体系中的基础，它在促进人们的合理用药、安全用药的行程中占据着重要地位。人们只有了解了药物的基本知识，明确了合理用药的重要性和意义，在药物的应用过程中力求得当，趋利避害，才能真正为自身的健康保驾护航。正如国家食品药品监督管理局新闻发言人颜江瑛所说，“我们的目的就是希望安全用药的知识传播到每一个家庭，传播到每一个人，大家都来关心安全用药和合理用药。这样不仅给家庭带来健康，也给社会带来了和谐。”

［1］国家食品药品监督管理局．什么是合理用药? ［EB/OL］．http://www．sda．gov．cn/WS01/CL0446/28081．html，2008－02－26．

［2］高学敏，陈绍红，王茜．中成药的合理应用 ［C］．南京:全国第3届临床中药学学术研讨会论文集，2010．39．

［3］王堂伟，郭锷锋，廖陶雪．兽医临床的合理用药 ［J］．广东奶业，2006，5(4):16．

［4］万进军．非处方药认识误区与使用探讨 ［J］．检验医学与临床，2010，7(19):2168．

［5］北京社区医院滥用抗生素注射剂 ［EB/OL］．http://news．ydyyw．co，2011－03－08．

［6］美南新闻．药物过期储存不当从不清理 家庭小药箱六成不安全 ［EB/OL］．http://www．scd aily．com/News_intro．aspx?Nid=3106，2010－01－11．