1例左颈动脉体瘤切除并左侧血管移植术后的护理

2012-08-15刘珍玲易华容郑莉兰

实用临床医学 2012年11期

刘珍玲，易华容，郑莉兰

(南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，南昌 330006)

颈动脉体瘤（CBT）是一种头颈部较罕见的肿瘤,其发病率极低，生长缓慢,部分恶变，如不及时治疗,病死率可达30%［1］。CBT位于颈总动脉的分叉处,与颈动脉尤其是颈内动脉紧密粘连，可压迫颈内动脉引起脑组织供血不足，严重者可导致偏瘫［2］。2011年12月，南昌大学第一附属医院成功地为1例肿瘤生长大、侵及范围较广的CBT患者实施了肿瘤连同受累动脉完全切除，并行左侧血管移植术，取得了良好的效果，现将治疗及护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，24岁，因左颈无痛性肿物7年，于2011年12月12日入南昌大学第一附属医院住院治疗。入院检查:患者一般情况尚好，步行入院，T 36.5 ℃，P 70 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左颈部可触及 4 cm×5 cm 的肿物，质地中等，可及搏动感，边界尚清，结节状，活动差。实验室检查:血纤维蛋白原5.5 g·L-1，D-二聚体1.6 mg·L-1。B超检查示:左上颈可见1个4 cm×5 cm的肿物,包绕颈总动脉及颈内、外动脉。进一步行MRI检查确诊为左颈动脉体瘤。于2011年12月29日在全身麻醉下行左颈动脉体瘤扩大切除及左侧血管移植术。术中介绍:患者取平卧位，头偏向健侧，左颈横切口，分离颈鞘，显露迷走神经、舌下神经、颈内静脉及颈总动脉，在二腹肌深面辨认颈内动脉近颅端，在颈总动脉侧壁开口插入转流管，肝素钠冲洗，上端颈内动脉切断，近颅端插入转流管，测试转流过程再分离肿瘤，连同颈外动脉、肿瘤、部分颈总动脉分叉一并切除，保护好迷走神经、舌下神经及副神经。将大隐静脉（已经取好大隐静脉备用）上下端端吻合，抽出转流管，缝合颈总动脉侧壁开口，观察移植血管通畅，颈部放置引流管1根、导尿管1根。第4天拔除引流管，术后给予抗感染、抗凝治疗及精心护理，伤口Ⅰ期愈合，未发生并发症，于术后第25 d（2012年1月6日）基本痊愈出院。术后病理检查诊断为颈动脉体瘤。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

在做好患者入院一般护理的同时,做好患者及家属的思想工作,取得配合十分重要。应主动与患者交流，分析手术的可能性及必要性，并介绍本科先进的技术和仪器设备，讲解此类手术的相关知识和手术效果，以减轻患者和家属对手术的恐惧。

2.1.2 术前颈动脉压迫训练

颈动脉压迫训练是由Matas首先应用于临床，其目的是促使大脑Willis环前后交通动脉开放，促进代偿性的脑供血［2］。因肿瘤位于颈总动脉分叉处，手术中采用颈总动脉阻断，为了促使患侧建立良好的侧枝循环，以耐受手术中因阻断颈总动脉造成的脑缺血，手术前患者常规行Matas试验［3］。训练由责任护士负责，方法:用拇指按压患侧颈总动脉，力量要均匀，2次·d-1，由每次 5 min，逐渐增加至每次 30 min，压迫时密切观察患者的面色、脉搏、呼吸变化及其他不适，如此反复训练15 d，患者即可适应。该例患者在护士指导下进行了近15 d的压迫训练后行脑血管造影，显示颅内侧支循环已建立，血流通过良好，到术前1周右侧颈动脉可持续压迫40 min，达到手术指征［4］。

2.1.3 术前准备

患者入院检查血纤维蛋白原（5.5 g·L-1）及D-二聚体（1.6 mg·L-1）均高于正常水平,为预防术后血栓形成，遵医嘱于12月21日起给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500 mL静脉滴注，qd，连续7 d。用药期间测血压，2次·d-1，监测血常规均维持在正常值内。保持大便通畅，如厕时切勿蹲姿过久，防止突然站起时出现体位性的低血压而发生晕厥。备皮、备血 800～1200 mL，术前 30 min应用抗生素以保持较高的血药浓度，预防感染。

2.2 术后护理

由于手术复杂、创伤大、出血多，术后易出现多种并发症，如偏瘫，术后出血、感染，脑栓塞、神经损伤等，因此，术后护理的重点是预防和早期发现并发症。

2.2.1 严密观察病情

术后除执行全身麻醉术后护理常规以外，重点观察血压变化、四肢运动（握力和腿抬举）、神志等脑缺血、缺氧反应。观察伤口渗血情况，因伤口出血易造成局部血肿，压迫气管引起呼吸困难，发现有活动性出血立即通知医生及时处理。本例患者血压均维持在 100～135/65～80 mmHg，血氧饱和度均在95%以上，神智清楚，四肢活动自如。患者头部应制动、平卧、防止移植血管打折或过度牵拉，引起脑供血不足或吻合口破裂出血。

2.2.2 特殊用药的护理

术后遵医嘱给予肝素钠5000 U，皮下注射，q12 h；拜阿斯匹林 100 mg，口服，qd，预防血栓形成。严格执行给药时间，严密交接班，服药时应抽血监测肝肾功能、血小板的变化，观察胃肠道反应。

2.2.3 神经损伤的护理

神经麻痹是该项手术术后最常见的并发症，由于术中分离肿瘤时阻断了舌下神经、迷走神经、颈交感神经或喉返神经等，致使术后出现伸舌偏移、声音嘶哑、唾液分泌较多等。本例患者术前肿瘤压迫舌下神经即出现了轻微舌偏移，术后仍存在此症状，经常做舌部运动，如抬举、左右活动和卷舌运动等，以促进舌部代偿功能的产生。由于术中损伤了喉返神经，因此引起饮水呛咳，指导患者尽量进食较黏稠的食物，饮水时低头将下颌尽量靠近胸骨，防止饮水呛咳。该患者出院时神经损伤的症状仍存在，但四肢活动自如，生活能自理。

2.3 预防并发症

2.3.1 预防血管破裂、大出血

伤口感染会造成吻合口破裂或血栓形成、脓毒血症；颈动脉暴露易使血管破裂，引起难以抢救的致命性大出血。因此，术后伤口加压包扎、防止积液及预防性应用抗生素至关重要。本例患者术后颈部置1根负压引流管，保持半负压状态，引流液由血性逐渐转为淡血性至血清样液，量由60 mL减少至3 mL，术后第4天拔除引流管。患者拆线后，多进粗纤维食物及新鲜蔬菜、水果，防止大便干燥、腹压过大，导致吻合口破例出血。

2.3.2 预防脑栓塞

术中操作不当引起颈动脉压迫和扭曲，术后抗凝治疗不完善或术后局部压迫、扭曲等,均易造成血栓形成。脑栓塞的首发症状是:肌力的改变,继而出现面瘫、失语、昏睡、昏迷。本例患者术后神志清醒，对侧肢体活动自如,未出现血管阻塞症状。术后1～4 d绝对卧床制动，5～7 d床上活动，7 d后在床周活动，2周内避免剧烈活动，以利于血管内膜生长。

2.4 出院指导

1）用药指导:严格按照出院医嘱按时用药服拜阿司匹林，定期来医院复查血常规、血糖、血脂、血压等，以观察病情变化，及时调整治疗方案。2）饮食指导:以低盐、低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及丰富维生素为原则，如瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物等。3）生活指导:①多饮水，适量活动，保持大便通畅，预防便秘；②坚持神经损伤恢复锻炼，经常做舌部运动，如抬举、左右活动和卷舌运动，术后1个月可做颈部轻缓左右转动，经常含服润喉药物；③出院后注意居室通风，保持呼吸新鲜空气，生活要有规律，注意劳逸结合，保持乐观心态。4）定期复查。