ERCP联合EST治疗胆总管结石围手术期的护理

欧丽珍，谭 娜 ，张小斌 ，余燕滨

（景德镇市第一人民医院a.科教科；b.肝胆外科，江西 景德镇 333000）

目前，手术治疗胆总管结石的方式有开腹手术和微创手术，内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）联合十二指肠乳头切开取石术（EST）治疗单纯性胆总管结石相对开腹手术具有诸多优点，如:保持了胆道系统的完整性、对机体创伤小、并发症少、疗效显著、恢复快等［1］。景德镇市第一人民医院2011年1—12月采用ERCP联合EST治疗胆总管结石148例，经术前、术后精心护理，取得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

148例胆总管结石患者，男52例，女96例，年龄20～93岁，平均53.6岁。胆总管结石病史2个月～16年，均经磁共振胰胆管造影术（MRCP）确诊为胆总管结石。患者入院后行常规检查，无明显手术禁忌证后在内镜室行ERCP+EST取石。手术由专职的经验丰富的内镜医生和内镜护士配合完成。

148例胆总管结石患者，经ERCP联合EST取石成功126例，成功率85.13%，1次取净结石105例，分2次取净结石21例；22例ERCP插管失败或因结石太大未取结石，经对症处理后改行外科手术治疗。126取石成功患者中有21例同时行鼻胆管引流术。术后发生高淀粉酶血症28例，其中并发急性水肿性胰腺炎5例，经制酸抑酶等保守治疗后28例高淀粉酶血症患者在48 h内恢复正常，5例急性水肿性胰腺炎患者都在2周内治愈，其余患者在短期内治愈出院，平均住院时间6 d。无一例发生大出血、胆道胃肠道穿孔及急性胆管炎。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

绝大多数患者缺乏ERCP和EST的相关知识，导致情绪紧张，甚至畏惧心理。相关研究表明，焦虑心态引起胃肠道蠕动加快和不规律，乳头括约肌痉挛，这将明显增加插管难道，影响ERCP的成功率［2］。因此术前与患者沟通，宣教介绍ERCP操作方法及配合要点显得十分必要。首先让患者了解在整个手术操作过程中可能出现的症状，并告之患者这种症状对于本人没有危害，只要很好的配合，这种症状将明显减轻，消除患者的恐惧心理。讲解术中配合要点，悉心指导患者练习吞咽动作、张口呼吸动作，左侧卧位、俯卧位等配合动作或体位，对于有呼吸道疾病患者，术前3 d开始练习俯卧位呼吸，每次30 min，每天3次，并鼓励患者一定可以做好。介绍将对患者进行手术的医生和配合护士，同时请已行ERCP胆管结石取石患者进行现身说法，使患者对该治疗过程有一定的切身体会，从而由被动接受治疗转为积极要求治疗，减轻病痛的良好心态，对自己手术的成功充满信心。

2.1.2 术前准备

患者术前禁食、禁饮6～8 h，询问有无碘过敏史，做碘过敏试验，查看血常规，出凝血时间，肝、肾功能，血电解质等。左上肢留置针，术前5 min口服2%的利多卡因胶浆10 mL，以局部麻醉咽部和去除胃、十二指肠内的泡沫。术前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg（根据年龄、体质情况决定）、安定10 mg、山莨菪碱20 mg，准备手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后当天禁食，分别于术后3 h和次晨查血淀粉酶，根据次晨血淀粉酶是否升高决定是否进食流汁。同时观察并询问是否伴有腹痛腹胀等症状，如有应及时通知值班医生及管床医生。

2.2.2 鼻胆管引流管护理

留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，便于胆道冲洗和术后胆道造影，同时又利于减轻因胆管下段水肿引起胆胰液返流，诱发胰腺炎和一过性黄疸加重的作用［3］。因此，在患者回病房后，护士应妥善固定鼻胆管，并用胶布给予标识，以防脱落或托出。观察鼻胆管是否引流通畅，如无胆汁引出，可用20 mL注射器在严格无菌操作下每隔30～60 min轻柔抽吸胆汁，并详细记录引流液的量、颜色、性状。如需冲洗胆管，应按医嘱进行胆管冲洗，并严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快 ，边冲洗边回抽。

2.2.3 饮食护理

术后禁食24 h，流质饮食1 d。对于高淀粉酶血症的患者，待血淀粉酶结果正常后或者血淀粉酶持续下降无腹痛、腹胀等腹部体征时，可由清淡流质饮食逐步过渡到低脂流食，再到低脂半流食，少食多餐，避免摄入粗纤维食物。

2.2.4 心理护理

留置鼻胆管引流的患者，往往因咽部不适而烦躁不安，应该详细耐心地听取患者的不适症状，并交代其积极配合医生，以最大限度地减轻不适感，同时介绍留置此管的重要性和必要性。对于少数由于操作时间引起胃肠胀气，腹痛症状，因积极指导患者多下床活动，促进胃肠功能恢复，并告知患者，消除心理顾虑。

2.2.5 并发症护理

1）胆道感染:临床主要表现为右中上腹疼痛、发热、黄疸，B超、CT可见胆囊肿大积液、胆管扩张，查血常规见白细胞明显升高，其发生可能与器械污染、胆管内注入过量造影剂、结石未彻底取净引起胆汁引流不畅、胆道内压升高有关［4］。严格执行无菌操作原则，遵医嘱使用抗生素，必要时用激素短时冲击治疗。本组患者无一例发生急性胆管炎。2）急性胰腺炎:是ERCP／EST术后常见的并发症，本组发病率为 3.9%（5／126），显著低于文献报道的 6.38%［5］，常与术中造影导丝入胰管损伤胰管及胰管内压力升高有关。临床表现为持续性的左中上腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热，术后血淀粉酶升高等情况，CT腹部平扫+增强可详细了解胰腺情况，一般经保守治疗（禁食禁饮、胃肠减压、解痉、止痛、制酸抑酶、抗炎、补液等）1～2周可完全恢复。对于重症急性胰腺炎，奥曲肽的早期合理应用和周到细致的护理是康复的重要保证 。3）其他:主要是EST引起的继发性消化道出血、穿孔、感染。应严密观察患者体温、脉搏、血压变化及大小便情况，有无头晕、恶心、呕血、黑便、血压进行性下降等；密切观察患者有无腹痛突然加剧，伴有明显压痛及腹肌紧张等，若发生上述情况及时向值班医生反映。

3 讨论

随着内镜器械和操作技术的不断进步，ERCP联合EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法。通过ERCP联合EST取石术治疗，绝大多数患者胆总管结石可顺利取出，从而减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低住院费用。本人对126例行ERCP+EST患者的围手术期护理体会如下:术前要详细向患者及家属介绍ERCP+EST治疗胆总管结石的优缺点及可能出现的各种并发症，做好心理护理，解除患者术前恐惧、紧张情绪，取得患者良好的配合。做好各种术前准备工作，包括术前用药、器械准备、消毒等，以保证手术顺利进行，取石成功。术后密切观察患者有无腹痛、发热、黄疸、呕吐物颜色、大便颜色、鼻胆管引流情况、血压及脉搏变化情况，特别注意术后血淀粉酶升高情况的发生，如发现有并发症的发生应立即协助医生进行相应处理，并消除患者的紧张情绪。

［1］尹清臣.ERCP内镜下取石术治疗胆总管结石 124例报告［J］.山西医药，2008，48（24）:6.

［2］孙勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策［J］.解放军护理杂志，2002，19（2）:527.

［3］林玉兰，陈慧敏.鼻胆管引流在ERCP术后的临床意义和护理［J］.现代护理，2006，12（12）:148-149.

［4］缪滔，陈姬雅，泮百灵，等.内镜微创治疗急性胆源性胰腺炎的护理［J］.护士进修杂志，2004，19（5）:430-431.

［5］陈萍萍.内镜下十二指肠乳头切开术术后护理［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（15）:2056-2057.