甲状腺全切除术联合同位素治疗乳头状甲状腺癌38例的疗效

伍植文，罗 胜，赖立扬，刘经尚

(阳春市第二人民医院内分泌外科，广东 阳春 529600)

甲状腺癌是常见的内分泌肿瘤之一，临床发病率近年呈上升趋势，乳头状甲状腺癌占甲状腺癌发病率的80%以上［1］。目前甲状腺癌的治疗采取以手术为主的综合治疗，不同类型甲状腺癌有着不同的生物学特性，从而决定术式也就不同，多年来关于甲状腺癌的手术切除范围也一直存在争论［2］。2000年8月至2011年5月，阳春市第二人民医院对38例乳头状甲状腺癌患者行甲状腺全切除术，术后行I131核素及甲状腺激素抑制治疗，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院治疗的乳头状甲状腺癌患者38例，男 10例，女 28例，年龄 35～72岁，平均 48岁。均无明显临床症状，多数为体检时发现甲状腺单发或多发结节而入院治疗。实验室检查:甲功五项:1）清甲治疗后促甲状腺素（TSH）降到0.3～0.5 mU·L－1给予优甲乐治疗。2）停服优甲乐4～6周使TSH 30 mU·L－1左右行同位素治疗。3）清甲治疗随诊甲状腺球蛋白（Tg）≥10 μg·L-1（未服优甲乐）或服用优甲乐时 Tg＞5 μg·mL-1， 行 I131全身显像寻找可能存在的复发或转移灶。超声检查示:甲状腺内实性或囊实性结节，内部有点状钙化及沙粒状、点状，其中强回声者且边界不清、血运丰富者28例，颈部淋巴结肿大者5例。术中快速病理检查，确诊为乳头状甲状腺癌。根据国际抗癌协会（UICC）1987年制定TNM分期标准［3］，按分化型甲状腺癌的临床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例。其中Ⅰ、Ⅱ期患者在肿瘤病灶对侧腺体，经常规病理学检测，发现8例存在微小病灶。

1.2 治疗方法

38例患者均采用甲状腺全切除术，首次手术25例，第2次手术行甲状腺全切除术13例，其中5例同时行改良颈部淋巴结清扫术。38例患者均采用甲状腺激素抑制治疗，服用左甲状腺素钠（优甲乐，德国默克公司，批号:20100523）100～200 μg·d-1，并嘱终生服用，均在术后10～30 d内(忌碘饮食及含碘药物)行放射性I131治疗，以清除甲状腺手术全切后残存的功能性残留组织。根据血清甲状腺素水平调整优甲乐剂量，直到甲状腺激素值降至0.5 μU·mL-1以下。

2 结果

38例患者均手术顺利，无手术死亡病例，术后均未发生喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤等严重并发症，随访1～5年，无肿瘤复发及淋巴结转移和远处转移，无肝肾功能损害、骨髓抑制、白血病及肺组织纤维化发生。

3 讨论

3.1 乳头状甲状腺癌的手术范围

甲状腺癌的手术治疗是公认的首选方法，但手术方式或切除范围有较多的争议。在治疗甲状腺癌的手术治疗发展过程中，曾有多种不同的方法，由于甲状腺局部切除术或次全切除术后复发率高，甲状腺全切除术并发症多，导致目前无统一的手术治疗方式。对分化型甲状腺癌的治疗，国外主张对患者行甲状腺近全或全切除术，术后行同位素放射和甲状腺激素抑制治疗［4］。但有学者主张对部分高危的分化型甲状腺癌患者才行甲状腺全切除加同位素放射和甲状腺激素抑制治疗，适应证包括双侧甲状腺癌、伴有远处转移需全身核素治疗及病变累及甲状腺包膜外的高危患者［5］。对低危患者行单侧腺叶加峡部切除术，术后长期予甲状腺激素抑制治疗。

乳头状甲状腺癌属分化型癌，有学者认为，甲状腺乳头状癌的多中心性（多灶性）可高达80%［6］，且甲状腺内血管淋巴管丰富，癌细胞极易发生腺内播散。 E.L.Mazzaferri等［7］报道，小于甲状腺全切除术的患者复发率为18.4%，而进行全切除术患者的复发率为7.1%，认为分化型甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术。本研究中的38例患者，术后常规病理学检测，发现8例对侧腺体存在微小病灶。J.Santini等［8］在总结了多家大宗病例后也推荐甲状腺全切除术是最理想的手术方式。有学者也提倡对所有甲状腺癌均行甲状腺全切除术，因为它可以根除所有肿瘤组织尤其是多中心癌灶，而且可使术后的放射性碘治疗取得最佳的疗效，并使甲状腺球蛋白成为检测术后复发的可靠指标［9］。 刘树荣等［10］通过甲状腺全切除术65例分析，也认为甲状腺癌仅行患侧叶部分或大部切除术后有较高的癌残留，存在多中心癌灶和双侧同时性癌，并且存在癌细胞在腺体能播散等问题，故主张甲状腺癌行甲状腺全切除术，术后定期行同位素扫描，以监测甲状腺癌的复发。这与本研究结果相一致。乳头状甲状腺癌行甲状腺全切除术，其优点及支持依据［11-12］有:1）可将双叶多中心癌灶全部切除；2）有利于术后I131检测复发和转移以及治疗远处转移；3）便于通过检测甲状腺球蛋白来检测复发和转移；4）专科医生实施该手术并发症的发生率降低；5）可避免再次手术；6）可改善患者的存活期，降低病死率、复发率和远处转移率。

对颈部淋巴结，同大多数学者主张的一样，行治疗性改良颈部淋巴结清除术，一般不主张行预防性颈部淋巴结清除术。黄耿文等［13］报道，第1次手术（全甲状腺切除术）的甲状旁腺功能低下发生率为1.4%，而第2次手术（残余甲状腺全切除术）其发生率高达7.4%；初次手术喉返神经及甲状旁腺损伤发生率为11.4%，而二次或多次手术喉返神经及甲状旁腺并发症发生率为38.9%，且出现永久性损伤。初次手术并发症的发生率明显低于二次或多次手术,故二次或多次手术其喉返神经及甲状旁腺损伤不论数量及性质均较初次手术为重，分析其原因为二次或多次手术时，由于残留甲状腺组织与外周及喉返神经、甲状旁腺黏连不易分离，使喉返神经及甲状旁腺的位置及形态均不易被术者所辨认，故损伤喉返神经及甲状旁腺的概率增高。高力等［14］应用甲状腺全切除术和近全切除术治疗180例甲状腺癌患者，未并发永久性甲状旁腺功能低下和喉返神经麻痹，甲状腺全切除术的手术并发症未增加。甲状腺全切除术重要的一环是预防喉返神经和甲状旁腺的损伤，有经验的专科医生除外病变的因素可使这2种并发症的概率降至0%～5%［4］。惯用紧贴甲状腺被膜的分离方法，尤其在腺体后内侧，取与气管平行的方向由下而上层层分离，保证完全结扎进出腺体的小血管和术野清晰，可防止甲状旁腺的损伤，又可自然显露喉返神经。本研究中38例甲状腺全切除术患者均未发生喉返神经损伤、喉上神经损伤及甲状旁腺损伤等严重并发症，笔者认为，如上操作甲状腺全切除术是安全的。

3.2 乳头状甲状腺癌的I131核素治疗

I131核素治疗具有高度安全性，在临床上已广泛应用。乳头状甲状腺癌细胞具有吸碘功能，I131核素治疗适用于乳头状甲状腺癌手术后残留或转移病灶的治疗。有学者研究证明:甲状腺组织残留＜2 g，应用放射碘治疗的成功率可达94%，且能消除大多数颈部、纵隔淋巴结转移灶，能更好地监测甲状腺球蛋白，早期发现复发及转移［15］。只要肿瘤局限于甲状腺内，无论其组织学分类、年龄、性别如何都不会影响患者的生存率；无论应用I131核素治疗与否，其8～10年内的生存率是相同的，10年后，未行I131核素治疗者病死率将上升。因此，甲状腺内病灶的I131核素治疗有助于患者术后长期生存，可降低远期复发率和病死率，尤其是原发性肿瘤有甲状腺外侵润时，I131核素治疗能明显提高患者的生存率［16］，在清除残留甲状腺的同时可以清除隐匿的微小病灶，降低乳头状甲状腺癌的复发和转移发生的可能性，具有较好的疗效。

3.3 乳头状甲状腺癌的甲状腺激素治疗

甲状腺癌的激素依赖现象早已共识，所以乳头状甲状腺癌行甲状腺全切除术后均终生服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片，一方面起替代作用，使机体处于正常的代谢状态；另一方面，外源性甲状腺激素抑制体内促甲状腺素的分泌，进而达到抑制乳头状甲状腺癌细胞生长的作用，其用量根据血清甲状腺激素水平调整患者服用剂量。

总之，对乳头状甲状腺癌行甲状腺全切除术，可改善其存活期，降低病死率、复发率和远处转移率，术后行I131核素治疗并行甲状腺激素抑制治疗，是有效、安全的综合治疗方案。

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