桡骨远端粉碎性骨折的微创穿针外固定治疗

魏国文 ，谭小云 ，曹 婕 ，王成智 ，王 宏

（1.南昌市第一人民医院骨科，南昌 330008；2.中国人民解放军第413医院骨科，浙江 舟山 316000）

桡骨远端骨折为临床常见病，多系患者跌倒后手部撑地所致，大多数病例均可通过闭合复位及石膏固定治愈。但是，高能量损伤导致的严重粉碎性关节内骨折多属不稳定性骨折，且大多涉及桡腕关节或下尺桡关节面，其治疗难度大，主要为恢复桡骨远端掌倾角、尺倾角及远端尺桡关节的稳定性，并预防前臂旋转功能障碍、创伤性关节炎、骨折愈合不良等并发症的发生［1-3］。治疗时无论是单纯钢板固定或手法复位石膏固定，结果均难令人满意，晚期易导致腕关节畸形、慢性疼痛、活动障碍及创伤性关节炎等后遗症，常需要行矫形手术治疗［2-4］。2007年8月至2011年7月，南昌市第一人民医院骨科采用手法复位或有限切开复位经皮穿针外固定架固定治疗桡骨远端关节面骨折患者89例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本科治疗的桡骨远端关节面骨折患者89例，男78例，女 11例，年龄20～43岁，平均 24.2岁。骨折部位:左侧36例，右侧53例，均为跌倒后手掌着地所致。按AO尺桡骨远端骨折分型:C1型21例，C2型35例，C3型33例。均为新鲜闭合性骨折。无合并神经、血管损伤。受伤至手术时间为1.5 h～5 d，平均 3.3 h。

1.2 手术方法

均采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患肢绑扎气囊止血带，常规皮肤消毒、铺巾后，患肢外展90°。本研究中采用2种手术方法。

1）闭合复位外固定支架固定:适用于能闭合复位，但复位后不稳定的骨折患者，使用AO外固定支架固定。在C型臂X线机透视下，先在第2掌骨基底部桡背侧直视下安置2枚掌骨Schanz螺钉（直径2.5 mm），在桡骨骨折的近端，距骨折部约8.0 cm处的桡背侧安置2枚Schanz螺钉 （直径 2.5 mm），操作过程中要避免桡神经感觉支的损伤。先锁定远端钉夹及关节，然后牵引复位，相对于前臂将手轻度旋前，此项操作可防止腕关节屈曲和前臂旋前。随着牵引桡骨长度的恢复，通过掌部平移和手部旋前恢复掌倾角和尺倾角。

2）有限切开复位外固定支架固定:适用于闭合复位失败的骨折患者。取腕背正中行“S”切口，自指总伸肌腱和示指固有伸肌腱之间入路，判断好腕关节间隙和骨折块位置后打开关节囊，显露腕关节面，用克氏针固定骨块，在C臂X线机辅助下固定使关节面平整、骨折复位、桡骨长度恢复，掌倾角和尺偏角在正常范围内。在干骺端因严重撞击压缩骨折复位遗留骨缺损的部位行骨移植，再按步骤安装外固定支架。

1.3 术后处理

术后应定期更换敷料、酒精滴针孔等，以防止针道感染。术后早期（1～3 d）在医生指导下行肩、肘及手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。为预防前臂旋转功能、腕及手部关节功能障碍的发生，术后应立即进行手指运动范围的活动；远端尺桡关节稳定的患者，应加强旋后功能的恢复训练，旋前功能较易恢复。术后4周调整外固定支架改腕关节为功能位固定；术后6～8周，可拆除外固定架，开始进行轻柔的腕关节运动范围的活动。

1.4 关节功能评分标准

根据 Dienst标准［5］行腕关节功能评估。优:无疼痛，活动不受限，功能无损伤，掌屈＜15°；良:偶尔疼痛，剧烈活动受限，功能接近正常，掌屈≥15°～≤30°；一般:经常疼痛，工作时轻度受限，功能减弱，掌屈＞30°～≤50°；差:经常疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能明显减弱，掌屈＞50°。

2 结果

89例患者随访86例，失访3例。随访时间5～48个月，平均26个月。骨折全部1期愈合。按照Dienst功能评分标准:优75例，良8例，一般3例，优良率为96.5%。X线片评估:桡骨短缩＜10 mm，关节塌陷＜2 mm，尺偏角 12°～15°，掌倾角 6°～15°。无针孔骨折、医源性神经、血管损伤，针道感染及骨髓炎等并发症发生。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见的骨折，多见于间接暴力（跌倒时手臂伸出、前臂旋前、腕背伸手掌着地），直接暴力较少见。其治疗方法较多，争论也较多，桡骨远端骨折治疗目标是恢复桡骨远端的正常生理角度、桡骨的长度和关节面的完整性，以减少创伤性关节炎的发生。

过去桡骨远端骨折多采用闭合复位石膏外固定治疗，容易发生再移位。切开复位内固定往往因为骨折的粉碎，尤其涉及关节内的骨折难以提供足够位置进行小钢板甚至螺钉等内固定，且骨折块不同程度的软组织剥离会造成骨折局部生物学环境的破坏，导致后期均不同程度地出现桡骨短缩、畸形愈合，腕关节应力增加，最后出现关节疼痛和骨性关节炎［3-4］。桡骨远端骨折的粉碎程度取决于远端吸收能量的大小，这类高能量骨折可同时伴有干骺端和关节面的粉碎等。为了达到最佳功能恢复，应争取解剖复位，通过合理有效的固定方法来维持，并尽早地进行腕关节功能锻炼。采用动力型外固定支架可以对抗前臂肌肉的牵拉，使骨、关节及韧带的解剖结构得以恢复，血液循环破坏少，避免骨折的再度移位，通过支架的有效牵引，粉碎性骨折尤其是关节内骨折可利用黏附在碎骨块上的韧带或关节囊轴向牵引，协助骨折复位并持续维持其复位效果。而桡骨远端掌背侧均有强有力的屈伸肌腱贴近桡骨，当两侧肌腱及其他软组织被拉紧时，可起到夹板作用，从而促进骨折愈合，防止发生畸形愈合。但是需要注意在桡骨远端骨折背侧移位时，过度的屈曲固定可能会引起腕管内压力增加，使肌腱的正常功能受到影响。固定后要经常随访，避免在炎症反应期肿胀明显时出现Volkmans挛缩。对于一些严重的粉碎性骨折患者，采用经皮撬拨复位或小切口切开复位后应用克氏针予以有限内固定，使骨膜血运破坏少，可有效地改善关节面形态，减少创伤性关节炎的发生概率。

目前不能手法复位或手法复位不稳定的桡骨远端骨折都是手外固定架的手术适应证［6-8］，包括:1）显著的粉碎性骨折；2）广泛的背侧粉碎性骨折；3）关节内粉碎性骨折移位；4）关节移位台阶＞2 mm；5）主要骨块成角＞20°及短缩＞10 mm［9］。 石膏外固定后再移位的治疗也需要外固定支架，如果石膏外固定期间发生再移位，则再次手法复位毫无意义，需要支架固定以帮助恢复桡骨力线。桡骨远端骨折后局部迅速肿胀，如无明显手术禁忌证，一般可采取该术式急诊手术，否则肿胀后手法复位比较困难。固定时间不一定等到骨折完全愈合才拆除外固定支架，一般固定6～8周，年龄较大者及骨折开放粉碎严重者可适当延长时间，但时间不易过长，固定时间过长易导致关节僵硬。固定期间的非持重握拳锻炼和去架后腕部的功能锻炼是保证疗效的重要因素，也是骨科医师术后指导工作的重点。由于植骨可稳定带关节面的小骨折块的力学强度，从而改善整个结构的稳定性并促进骨折愈合，因此应强调进行自体骨植骨的重要性［10］。

采用外固定器治疗的并发症主要有:神经损伤、钉道骨折、钉道感染、钉松动和骨折再移位等，损伤的程度越严重并发症的发生率越高。晚期主要并发症有创伤性关节炎、前臂旋转功能障碍、腕关节僵硬，桡骨远端前倾角、尺倾角恢复不良或骨折愈合不良。本组4例患者出现掌倾角＜10°，腕关节僵硬。对于此类患者加强功能锻炼，腕关节功能可得到部分缓解。术后手腕部有序活动可避免此并发症的发生［11-12］。上述并发症一般只要术中重视操作，术后加强护理和功能锻炼，大部分并发症都可避免发生。

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