急性左心衰竭80例救治体会

陈明仟，陈开铸，黄燕红

（徐闻县徐城街道办社区卫生服务中心内科，广东 徐闻 524100）

急性左心功能衰竭（简称左心衰）是心内科常见、急危重病之一，具有发病率高、病情进展快、易反复及病死率高的特点，严重影响患者的生活质量和生命安全。因此采取及时有效的救治措施、最大程度地挽救患者的生命、提高救治成功率成为临床研究的重点［1-3］。2008年1月至2012年1月，徐闻县徐城街道办社区卫生服务中心内科收治急性左心衰患者80例，现将救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本科急救的急性左心衰患者80例，均符合中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组提出的诊断要点［1］。其中男47例，女33例，年龄 50～80（60.34±7.13）岁。 诱因及基础疾病:急性前壁心肌梗死10例，陈旧性前壁、前间壁心肌梗死23例，高血压心脏病16例，冠心病合并高血压病16例，扩张型心肌病5例，先天性心脏病5例，慢性肾功能不全3例，风湿性心脏病2例；合并肺部感染36例。临床表现:呼吸困难、面色苍白、口唇发绀、大汗及烦躁60例，伴咳粉红色泡沫状痰31例，神志模糊 20例，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 20例、＞160 mmHg 32例，双肺闻及中量或大量湿性啰音63例。

1.2 治疗方法

所有患者入院后立即展开系统、正规地抢救措施。1）心电监护:严密观察呼吸、心率、心律、血压及血氧饱和度等情况。2）氧气吸入:给予面罩或鼻导管吸氧，氧气流量 6～8 L·min-1，必要时给予 10 L·min-1。3）体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，对伴有意识障碍者设置专人护理。4）静脉通道:建立并保持静脉通道通畅，7号输液针头行肘前静脉穿刺，必要时可给予深静脉穿刺。5）镇静，减轻肺水肿:对于烦躁或有明显肺水肿的患者立即给予吗啡3～5 mg稀释后静脉推注，8～10 min推注完毕，并密切监测血压、呼吸的变化。6）控制血压:对于休克造成穿刺困难者可立即给予硝酸甘油0.3mg舌下含化，5 min1次；对于严重高血压者可给予硝普钠静脉滴注或微量泵输注，一般剂量为 12.5～100 μg·min-1，必要时可达到 400 μg·min-1，直至肺水肿控制或血压降至100 mmHg。7）利尿:患者入院即刻给予呋塞米40 mg静脉推注，并控制总量为200 mg，用药后准确记录尿量。8）正性肌力药物的应用:去乙酰毛花苷注射液 0.2～0.4 mg稀释后缓慢静脉注射；血压过于降低时可给予多巴胺或多巴酚丁胺等。9）其他:湿化瓶中加入50%乙醇以减少肺泡沫形成，地塞米松10 mg静脉注射以减轻肺渗出；氨茶碱0.25～0.5 g静脉推注以扩张支气管；慢性肾功能不全患者行血液透析。控制诱因，积极抗感染、维持水电解质平衡和纠正心律失常等。

2 结果

80例患者经综合救治措施，75例心衰迅速纠正，症状缓解时间为 0.5～6（1.20±0.35）h，症状消失时间为 1.0～48（2.20±0.80）h。死亡 5 例（急性前壁心肌梗死伴有心源性休克3例，顽固性心衰1例，多器官功能衰竭1例），病死率为6.25%。

3 讨论

心衰是各种心脏病的终末期表现，是一组严重的临床综合征，具有发病率高、病死率高的临床特点，该病一旦发生常常是隐性的进行性发展、加重，使患者逐渐丧失劳动及活动能力，导致生活质量低下，大多患者需要反复住院治疗，并最终死于心衰。严重心衰患者由于病理生理的改变，在病变进展的任何阶段都有可能发生猝死［4］。根据美国的流行病学调查资料显示:心衰患者的6年病死率男性高达80%，女性高达65%，严重心衰患者年病死率高达30%～40%，重度心衰患者的年病死率甚至超过50%［5］。急性左心衰是心衰的一种类型，临床最为多见，为一种急危重疾病，如抢救治疗不当极易导致患者死亡，如何快速、有效地对急性左心衰患者实施救治，成为挽救患者生命的关键［6］。

本研究中对80例急性左心衰患者实施系统性救治，取得了显著的效果，75例心衰迅速纠正，死亡5例，住院病死率为6.25%，低于徐国军等［6-7］的报道。急性左心衰时心脏收缩力突然减弱，心排血量急剧减少或左室瓣膜性急性反流，左室内压急剧升高，导致肺静脉回流不畅，肺毛细血管压随之升高，进而导致血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。临床多见患者突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗及烦躁，同时频繁咳粉红色泡沫状痰；极重者可因脑缺氧而致神志模糊，随着病情持续可出现心源性休克。急性左心衰患者的治疗首要目标是改善症状和稳定血流动力学状态，待病情稳定后给予对诱因及基本病因的治疗。在救治过程中笔者有如下体会:1）患者应采取半卧位或两脚下垂，以减少静脉血回流；尽快建立静脉输液通道，尽量使患者保持镇静。2）吸氧。对病情特别严重者应予以面罩或呼吸机加压给氧，同时使用抗泡沫剂如50%乙醇以减少肺泡内的泡沫，增加气体交换面积。3）吗啡具有降低中枢交感冲动而扩张外周血管的作用，并能减轻患者的焦虑起到镇静的作用，是急性左心衰救治的有效药物，应积极应用；但对于高龄、哮喘伴有颅内出血、神志障碍、阻塞性肺疾患或CO2潴留者应慎用或禁用。4）快速利尿以减轻循环负荷，呋塞米20～40 mg静脉注射，如患者对常规剂量呋塞米疗效差时可采用大剂量呋塞米200 mg静脉注射，切忌使前负荷过度降低，防止心搏量减少。5）硝酸甘油、硝普钠均是临床常用的血管扩张剂，应从小剂量应用并逐渐增加剂量，至肺水肿控制或动脉压降至100 mmHg。6）洋地黄类药物正确应用，如去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg稀释后静脉注射，必要时1 h后可重复。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律、急性心肌梗死急性期24 h内者，肥厚型心肌病患者可使其原有的血流动力学障碍更为加重,肺源性心脏病导致右心衰者应慎用［7］。非洋地黄类正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农均是有效的强心药物，临床可根据具体情况合理选择应用。7）氨茶碱的主要作用是解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿的作用，可起到辅助治疗作用；地塞米松有减少肺渗出的作用，但要注意抗感染及预防应激性溃疡的发生。8）注意维持电解质平衡。电解质紊乱可影响利尿剂及洋地黄药物的治疗效果，应引起注意。9）待病情稳定后给予基础疾病及诱因的治疗，以防止病情的反复。

总之，对于急性左心衰患者应根据患者的具体情况全面考虑，做到及时、有效地救治，以最大程度地挽救患者的生命。

［1］韩雪英.急性左心衰竭149例急救治疗体会［J］.中外医疗，2012,31（6）:36.

［2］吴广利.急性左心衰80例急诊救治体会［J］.中国中医药咨讯，2011,3（22）:456.

［3］吕干.急性左心衰竭132例的救治体会［J］.中国实用医药，2011,6（22）:155-156.

［4］李忠元，盛传玲，刘浩，等.急性左心衰竭的诊治进展［J］.医学综述，2009，15（15）:2314-2317.

［5］方圻，王士雯，宁田海，等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策［J］.中华心血管病杂志，1995，32（2）:83-94.

［6］徐国军.老年人急性左心衰41例救治体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（23）:2853-2854.

［7］罗瑞星.120例急性左心衰的抢救分析［J］.中国实用医药，2010，5（20）:101-102.