公共服务均等化视角下中国养老保障方式与路径选择——居家养老服务保障的优势与发展路径

胡宏伟，时媛媛，肖伊雪

（华北电力大学 人文与社会科学学院，河北 保定 071003）

一、研究背景与问题提出

公共服务均等化是各国研究公共服务的重要理论指导，也是我国转型服务型政府构建的重要理论依据。从国外的发展经验来看，公共服务均等化理论应用得十分广泛，在改革与完善公共财政体制、公共服务体系、整合社会资源、转变政府角色及制定公共服务指标中作用显著。从我国的实践来看，公共服务均等化的理论被成功地运用到社会保障体制改革中，其中扩大社会保障覆盖面，转变政府角色，实现政府职能转型等均是公共服务均等化理论的重要体现。

养老问题作为公共服务领域的一项重要内容必然需要公共服务均等化理论的指导。目前，我国老龄化问题严重，20世纪70年代以来，中国人口年龄结构由年轻型快速转变为老年型，进入新世纪后，中国人口老龄化速度加快，根据《中国人口老龄化发展趋势百年预测》，“到2050年，我国老年人口的总量将超过4亿人，占总人口的30%。我国老年人口在今后一个很长的时期内都会保持着很高的递增速度，属于老龄化速度最快的国家。”在人口老龄化的同时，老龄人口年龄结构也在发生变化，民政部社会福利和慈善促进司副司长王素英在第五届全国养老院院长论坛上透露，截至2008年底，我国80岁以上的老年人已经达到1805万，约占老年人口总数的11.29%。据我国人口专家邬沧萍教授预测，到21世纪中期，中国80岁以上的高龄老年人将是现在的七倍，不少于八千万人。其次，传统的家庭养老受到家庭小型化的严重冲击，代际分离的状况也使得空巢老人的养老难以实现。再次，现有的养老服务模式难以满足老人的养老需求。机构养老虽然减轻了儿女们的赡养压力，却满足不了老年人在健康、安全、快乐和生活四大方面的需求，不利于提高老年人的幸福指数。另一方面，“未富先老”的基本国情决定，我国绝大多数老人还没有能力支付机构养老的服务费用。迅速老化的人口结构使养老服务应接不暇，养老服务无法在短期内得到有效满足。

综上所述，养老问题的解决迫在眉睫。综观国内外的实践经验，公共服务均等化理论在解决我国转型期社会问题发挥了十分重要的作用。经验启示我们，实现养老服务保障均等化可以一定程度上解决养老问题。实现养老服务保障的均等化，既有利于缓解我国老龄化危机，使老年人健康养老得以实现，又能保障我国社会老龄阶段的健康、稳定、持续发展，同时这一举措的意义还在于增加了社会公众对服务型政府的认可度与满意度。

二、研究综述

目前，公共服务均等化的研究已经形成体系，从其理论支撑、内涵、发展路径等方面都有了较细致的研究。研究理论主要来自于自由主义理论、功利主义理论、经济平等主义理论、罗尔斯的正义论、德沃金的资源均等理论以及阿玛蒂亚·森能力平等论等。在其内涵界定上学术界还没有达成一致，国外偏重于经济学领域的研究，因此对公共服务均等化的界定集中于财政均等化。

国内学者普遍认为公共服务均等是一个相对的概念，存在机会均等、过程均等、结果均等三种不同观点。刘尚希（2007）认为均等化的本质是机会均等，而实现的途径是通过某一个层面的结果平等。主张以消费机会均等化实现享受服务结果均等化［1］。丁元竹（2007）认为，财政能力均等为实现消费均等、服务均等提供条件，根据国际经验，财政能力均等化为公共服务均等化的基础，为其实现提供均等的机会。在对国内学者的研究中发现，赞成这一观点的居多。常修泽和安体富两位学者认为均等化包含机会均等、结果均等和过程均等三重含义。安体富（2007） 认为均衡是调节、平衡的过程，最后达到相等。而均等包括机会的均等和结果的均等，相比之下，结果的均等更重要。常修泽（2007） 认为全体公民享有基本公共服务的机会与原则应该相等；结果应该大体相等；在提供大体相等的基本公共服务的过程中,要尊重某些社会成员的自由选择权［2］。两位学者同时强调，这里的相等只能是大体相等,而不是绝对相等。从公共服务均等化的实现路径来看，主要包括以下几方面内容：改革与完善公共财政体制、改革和完善公共服务体系、建立健全公共服务相关法律法规、建立健全公共服务监督机制。从公共服务涵盖的领域来看，包括医疗、养老、住房、就业、教育等社会保障的各个方面。

养老服务作为公共服务的一项重要内容亟待解决。目前，老龄化危机已经影响到了社会发展的各个领域。养老问题的解决及养老方式的选择已成为迫切需要解决的问题。养老问题受到国家和地方各级政府的高度重视，2005年成立专门针对老年人口、老年服务等的专门机构国家老龄委，随后各地区设立省市级老龄委。随着老龄化程度的加剧，从中央到地方的各级民政部门成立专门领导小组，由区（市）民政部门及老龄委有关负责人任组长，建立了由上到下的养老服务领导体系。针对机构养老、居家养老出台相应的政策。目前，我国大部分城市均已建立起以机构养老和居家养老为主，以房养老、互助养老、老年公寓养老等新型养老服务方式为辅的养老服务体系，并制定相关政策规范，确立了建立养老服务全覆盖的普惠型养老保障目标。

居家养老作为新兴起的养老服务模式自提出时就定位于以政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。居家养老不同于机构养老，目前我国的居家养老服务主要由政府主导，依托于社区开展服务，各地纷纷建立“星光老年之家”，服务的形式包括上门服务和日托服务等，服务人员包括社区内4050人员，医疗护理人员和社区内专门负责老年服务的工作人员。近来，为提高服务水平，广东省利用毗邻港澳的优势，积极引进香港社会工作先进理念和方法，探索完善专业化、职业化养老服务。为了扩大社会参与度，居家养老采取了政府、社会、社区等多方互动的机制，出现了养老服务由社会、社区或双方合作提供服务，政府购买服务的模式。

从目前的养老服务保障模式老看，家庭养老和机构养老随着社会的发展已经暴露出弊端，不能满足当前的养老需求；同时，家庭养老和机构养老只能满足部分老年人的需求，并不能实现养老服务的均等化。居家养老服务模式则是一种理性选择：首先，基本居家养老服务能够满足所有老人的养老需求，实现养老服务均等化；其次，居家养老服务模式顺应了社会的发展，可以作为一种一段时间内长期使用的发展模式。

三、中国养老服务模式的选择

通过前文的分析我们可以得出：实现养老服务均等化是解决养老问题、应对老龄化危机的重要途径，而如何实现养老服务均等化又是摆在面前的一个重要问题。文章将以公共服务均等化的内涵为指标，对三种养老模式进行评价。从目前我国现有的三种主要养老服务保障模式来看，居家养老的服务模式最符合养老服务均等化的理念，是实现养老服务均等化的理性选择，为解决养老问题的根本途径。为使这一结论更为科学，文章又对居家养老服务的优势及老年人的居家养老服务需求进行了分析，结果显示，居家养老服务的优势十分突出，并且愿意接受居家养老服务的老年人占到了79.47%。综合以上三方面的分析，我们认定，居家养老服务模式是实现养老服务均等化的最优选择。

（一）公共服务均等化视角下中国养老服务模式比较

目前，我国主要的养老方式包括三种，即家庭养老、机构养老及居家养老。面对巨大的养老压力，哪一种模式最为有效值得探讨。下面，文章将以公共服务均等化的几点内涵作为评价指标来比较三种养老服务模式（见表1）。

表1 公共服务均等化视角下中国养老服务模式比较

由表1可以看出，在政府财政方面，居家养老服务模式中所有老人都能享受到政府财政的支持，扩大了国家财政的覆盖面，政府公信力达到了提高。而在机构养老和家庭养老中，政府财政只照顾到了一部分老人，有悖于公平和平等的原则。在政府角色方面，公共服务均等化理论强调服务主体的多元化，因此政府必须转变角色，做好公共服务的掌舵者。居家养老服务模式充分体现了这一点，在居家养老模式中，政府一改“全能”的角色而成为主导者，与市场、社会共同协作。多方合作既避免了政府统包统揽的僵化模式，又防止了市场失灵带来的问题，同时加入社会，调动了社会力量更利于社会的和谐发展。在受益者方面，居家养老的优势十分突出。居家养老模式在设计之初就以保障老年人的基本养老为出发点，因此其服务的受益者为所有老人，而机构养老则有一定的局限性，免费入住只针对部分优抚或弱势群体，大部分老人需自己缴纳费用，且养老机构收取的费用超过了大部分老人的支付能力。因此，机构养老的受益者不多。家庭小型化及代际分离的现状对传统的家庭养老提出挑战，很多老人因子女无暇照顾而孤独终老。在均等状况方面，从享受居家养老服务的起点来看，所有老人拥有同等的权利，因此，起点均等。在服务的层次、水平上作为公共服务的居家养老服务无差的向所有老人开放，做到了过程均等。另一方面，居家养老服务不存在城乡差异，最终实现了结果均等。而其他两种养老模式则不具备这一特点。总之，居家养老服务模式在促进养老服务均等化，促进服务型政府的构建中作用显著，居家养老服务模式是实现养老保障的最优选择。

（二）居家养老服务的优势

居家养老与传统的家庭养老与机构养老相比，有着十分突出的特点有优势，下面将从三种养老方式的服务主体、成本、安全性、满意度等九个角度进行比较，详见表2。

表2 三种养老服务方式的比较

由表2可以看出，居家养老能够满足老年人多样化需求，提高老人生活质量，服务更加经济符合老年人的消费能力。另一方面，能为主要照顾者提供支持，减轻体力和心理上压力，使服务者和服务接收者都享受最大化的福利，同时，符合了养老服务均等化的要求。

（三）中国老年人对居家养老服务的需求状况

截止到2009年底，我国60岁以上老年人达到1.67亿，占全国总人口的12.5%［3］。民政局的最新统计数据显示，到2010年我国的老年人口已有1.69亿［4］。中国老年人口不断增加（见图1），庞大的老年人口基数客观上刺激了我国养老服务需求的发展，老年人对养老服务的需求呈现日益增长的趋势。

图1 我国老年人口增长趋势

从对家庭养老及机构养老的需求来看，家庭小型化、空巢化使老年人家庭养老的意愿收到客观限制。同时，老年人入住养老机构的意愿比较低。机构养老需要老年人离开家庭，居住到特定的养老机构中去，这违背我国传统的文化观念以及老年人的乡土观念，不符合老年人的养老意愿，限制其养老功能的发挥。老年人在观念与意愿上还没能接受机构养老，《中国城乡老年人口状况追踪调查》的相关数据表明，仅有16.1%的城市老年人愿意入住养老机构，而农村地区接受机构养老的老年人比例为15.2%，与2000年首次进行的《中国城乡老年人口状况一次性抽样调查》相比，老年人对机构养老的接受度呈现下降的趋势（见图2）［5］。

由此可见，居家养老成为一种趋势。在国家政策的大力支持以及倡导下，居家养老服务的发展仍取得了一定的成就，居家养老的服务需求得到进一步的释放。一般而言，在一个国家的总人口中95%的老年人会选择居家养老［6］。全国老龄委发布的《我国城市居家养老服务研究》报告指出，目前，我国85%以上的老年人有享受居家养老服务的意愿，仅有6%到8%的老年人有入住养老机构养老的意愿；报告还指出我国老年人对居家养老服务的现实需求很广泛，仅城市居家养老家政服务以及护理服务的市场规模已经超过700多亿，2010年达到1300多亿，到2020年将超过5000亿元［7］。《中国城乡老年人口状况追踪调查》数据显示，城市老年人对热线服务的需求上升了6.1个百分点，对老年饭桌（送饭）等服务的需求上升了3.5个百分点［8］。这些数据表明我国居家养老服务的市场需求以及潜在需求是巨大的。

根据华北电力大学社会调查研究中心2011年关于我国城乡居家养老服务调查，我国老年人对居家养老服务的需求较大，如表3所示，其中有居家养老需求的老年人占总人数的79.47%。为进一步证实这一结论，又分年龄段、性别和城乡进行了描述分析，需求的分布情况如下表3所示，从表中可以看出，不同年龄段老年人的对居家养老需求差异不大。并且，与80岁以上的高龄组老人相比，60到80岁低龄组老人的居家养老需求较大，这说明居家养老服务的发展存在很大空间。从性别角度来看，差异性不显著，均为78%左右。从城乡来看，城镇的养老需求略高于农村，但城市化进程的推进，这一差异将被削弱。总体来看，老人对居家养老服务的需求较大。政府应该加大对居家养老服务的扶持力度，大力发展居家养老这一公共服务，逐步满足老年人对养老公共产品的需求。

表3 老年人居家养老服务需求的分布（%）

虽居家养老服务需求日渐增多，但目前居家养老的服务覆盖率还不高，不能满足老年人的需求。《中国城乡老年人口状况追踪调查》指出在居家养老服务发展尚比较薄弱的农村地区，仅有8.2%的老年人享受到居家养老上门服务，家政服务的满足率仅为6.8%，农村绝大多数老年人缺乏获取居家养老服务的途径。《中国城乡老年人口状况一次性抽样调查》的数据（见图3）从具体的服务项目方面表明当前我国居家养老服务的供求数量的失衡，享受率远远低于期望率，由此可知，目前总体居家养老服务的供给远远低于需求。

图3 居家养老服务需求与服务享受情况

综上所述，居家养老服务保障模式集均等性、优质性、需求性于一体，是目前解决中国养老问题的重要选择。

四、发展居家养老服务保障的路径分析

居家养老服务的发展路径上可以分为三个阶段，即基本居家养老服务发展阶段、中级居家养老服务发展阶段及高级居家养老服务发展阶段。目前，对于基本居家养老而言，其具体发展策略如下所示：

（一）政府转变角色，找准角色定位

实现养老服务均等化首先要转变政府角色。第一，在发展居家养老服务的过程中，政府要准确定位，作为养老服务的主导者，而不是服务的直接提供者；第二，政府要做好整体规划，制定相关的法律法规，宏观把握居家养老服务的总体发展方向；第三，减少政府对居家养老各项具体服务运作的干预，鼓励居家养老的服务进行产业化发展，保证居家养老服务保障体系的良性运转。

（二）推广政府购买基本居家养老服务

养老服务均等化强调国家财政的公平利用，即每个人都能享受到政府的财政支持。政府购买是一种转移支付的策略，以一种最为直接的方式将资金合理配置，避免了资金流转过程中出现的不公平现象，保证了资金的合理利用。政府可以通过向老人发放居家养老服务券、设置社区居家养老服务点等多种形式开展服务。政府买单的形式基本上等同于老人免费享受基本居家养老服务，这一做法切实保证了养老服务的全覆盖，同时实现了养老服务的起点均等。政府购买居家养老服务没有城乡的差异，避免了城乡二元体制的束缚，因此，也体现了居家养老服务推行的过程均等。政府购买范畴的居家养老服务均属于基本服务，其内容相同，服务体制相同，这也保障了老人享受到了服务相同，在一定意义上实现了结构均等。当然，居家养老服务并不限于基本养老服务，还有更高层次的服务，这一问题将在以后的研究中逐步探究。

（三）提高居家养老服务质量

养老服务均等化不仅强调要实现养老服务全覆盖，同时还要保证受益者享受服务的质量。要加强人力资源建设。为了提高居家养老服务质量,需要对服务人员按不同的要求进行专业知识和技能培训，按培训技能考核的等级从事相应等级的服务，做到持证上岗,实行职业资质和技术等级认证制度，不断提高服务人员的专业化水平。同时，家庭成员作为居家养老服务的重要服务人员也要进行定期的培训和教育，使家庭成员提供的照顾科学合理。此外，应重视志愿者的组织与管理，建立志愿者责任制，签订支援协议及诚信协议，保证志愿服务的质量，并将志愿者的服务以小时为单位存入时间银行，一方面可以作为志愿者参与社会服务的凭证，另一方面，当志愿者需要服务时可以从时间银行支取同等时间的服务。

完善居家养老服务评估监督机制。首先，按照国际经验，对老人进行健康评估并进行分类，不同健康状况的老人采取不同的服务与护理；其次，对老人的需求进行评估，按照老人的需求及时调整服务内容及方式；再次，尽力居家养老服务质量评价、监督体系，可以引用其他行业的评估方法，同时注意评估、监督人员的选取，可以采用中介评估、监督的方法增加评估的客观性和真实性。应借鉴发达国家的经验,鼓励社会力量参与社会福利评估,发展NGO性质的评估组织，逐步使评估人员纳入国家的职业系列，促进养老服务评估向职业化发展。同时，政府应建立对评估的监督管理和投诉受理制度。除了监管外，还应建立激励机制，激发居家养老服务各方的积极性，是服务充满生命力和活力。

（四）形成多元化和多渠道投入的发展机制

在社会主义市场经济体制下，一方面要坚持政府的主导作用，政府的财政支持和投入是居家养老实现的一个重要保障。国家应设立从中央到地方的居家养老专项资金，并对资金的运用进行合理监管，保证资金的保值增值。在社区为老服务设施建设方面予以扶持，即在用地、基建、税收、信贷、再就业等方面制定出台优惠政策和措施，将各方掌握的为老服务资源进行整合，通过政府的干预使各种资源发挥最大的作用。另一方面，居家养老服务是一项社会服务，仅靠政府的力量是不够的，还要走社会化的道路。政府应允许、鼓励并支持民间力量注入到居家养老服务中来，并将服务进行市场化运作，充分调动政府、市场和社会团体的力量，共同为居家养老服务的发展保驾护航。

（五）完善相关法律法规

养老服务的有效开展需要法律与相关政策作为后盾。发展居家养老服务必须制定相关的法律法规。首先，将居家养老纳入社会保障制度当中，不断完善养老保障制度及失业、医疗等其他社会保障制度；其次，就居家养老服务本身而言，建立健全监督、评价和管理制度，为居家养老服务体系的建立提供制度基础；再次，总结国外及我国各地试点的实践经验，制定通行全国的居家养老标准，一方面使已经开展居家养老服务的地方有章可循，另一方面使为开展此项服务的地区免走弯路；最后，居家养老服务是一项社会服务，虽然依托家庭，但单纯依靠道德的力量难以进行有效的约束，必须制定相应的法律，为居家养老服务的有效开展提供法律保障。

［1］ 刘尚希.逐步实现基本公共服务均等化的路径选择［J］.中国财政，2007，（3）：1.

［2］ 常修泽.逐步实现基本公共服务均等化［N］.人民日报，2007-01-31.

［3］ 新华网.新华时评：鼓励民间资本进入养老服务考验政府智慧［EB/OL］.［2011-02-29］.http：//news.qq.com/a/201010 15/001827.htm.

［4］ 东方网.养老服务业面临三道“门槛”资源供求失衡［EB/OL］.［2011-02-29］.http：//finance.QQ.com.

［5］ 清远市人口和计划生育局.《中国城乡老年人口状况追踪调查》报告公布［EB/OL］.［2011-03-06］.http：//www.gdqy.gov.cn/info/99401.

［6］ 唐碧.我国城市政府在居家养老中的职能定位研究［D］.上海：复旦大学，2009.

［7］ 今日咸阳.全国老年人超1.49亿，10部门提出城乡居家养老目 标［EB/OL］.［2011-03-05］.http：//www.xianyang.gov.cn/channel-1/2010/0225/88909.html.

［8］ 清远市人口和计划生育局.《中国城乡老年人口状况追踪调查》报告公布［EB/OL］.［2011-03-06］.http：//www.gdqy.gov.cn/info/99401.