脱细胞异体真皮基质肛瘘填塞术的疗效观察

曾华 江金祥

（1湖北中医药大学2010级硕士研究生 武汉430065；2湖北省武汉市一医院 武汉430070）

肛瘘是临床上一种常见疾病，采用常规手术方式治疗，术后创面大，愈合时间长，疼痛。针对这种情况，我院痔瘘科开展新项目新技术采用脱细胞异体真皮基质（ADM）肛瘘填塞术治疗非急性低位单纯性肛瘘10例，疗效较佳。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 共收集符合诊断标准的肛瘘患者10例，均为武汉市一医院胃肠外科痔瘘科2011年5月～2012年5月住院患者，男8例，女2例，年龄21～57岁，平均32岁，病程3个月～5年。全部患者均为非急性低位单纯性肛瘘。

1.2 脱细胞异体真皮基质材料 脱细胞生物组织补片（瑞诺）由北京清源伟业生物组织工程科技有限公司生产提供，为通过国家药监局批准上市的产品，适应证可用于组织缺损的修复与填充。

1.3 诊断标准 （1）有肛周脓肿病史；（2）有外口、内口和瘘管特征；（3）临床表现以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状。均为低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。

1.4 纳入标准 符合上述诊断标准，年龄在18岁以上，实施过程注意保护受试者权益，遵守伦理学要求，所有病例术前均进行讨论，以明确适合做ADM肛瘘填塞术，同意此手术方案并遵循医嘱定期复查。

1.5 排除标准 排除合并有肿瘤、肠结核、克罗恩氏病者，排除感染期肛瘘、非原发性肛瘘及过敏性体质者。

2 治疗方法

2.1 术前准备 术前通过指诊、肛门镜、探针、腔内B超或CT检查，明确内口位置、瘘管走行及与括约肌的关系；完善相关检查：血液分析、凝血全套、血型、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等；术前1 d进食流质，清洁灌肠行肠道准备；术前30 min静滴对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素，如果病变局部炎症明显，先行抗炎、中药坐浴等对症治疗，待炎症控制再择期手术。

2.2 手术方法 麻醉方式可选取连硬外、腰麻或腰硬联合麻醉，体位取侧卧位，常规消毒铺巾。参考术前检查结果，结合术中一看、二探、三摸，进一步明确病变范围、内口位置、瘘管走行及其与括约肌的关系。外括约肌深部以下部分行扩创引流，清除肛瘘内口及感染的肛隐窝、肛门腺。3-0微乔缝闭内口，必要时可配合对口引流以保留肛周皮肤，减少手术创伤。注意尽量清除创口内的失活坏死及感染硬结组织，同时最大限度保留括约肌以维护肛门功能，彻底创面止血，双氧水及生理盐水冲洗创面。视创面情况，取合适大小的生物补片，毛面朝向组织平整衬垫于肛瘘内口及内口周围组织缺损薄弱处。3-0微乔将补片与周围组织间断缝合，使之紧密贴敷固定，油纱填塞，包扎固定。

2.3 术后处置 术后观察患者肛周伤口疼痛、出血、大小便情况，有无创面感染及术后复发等，术后6 h纳少量流质，加强抗感染等对症处理，不推荐使用镇痛泵，不宜进行中药坐浴。

3 结果

ADM填塞术后1～3 d外瘘口有少量淡黄色分泌物渗出，未见明显渗血，5 d后未见明显分泌物，10例患者均获得一期治愈，愈合时间10～15 d，平均13 d。部分患者有胀痛感，2例患者疼痛明显，给予止痛针哌替啶50 mg或强痛定100 mg肌注对症处理，3例患者小便解出困难，给予导尿等对症处理，术后第2天拔出尿管。随访1～12个月无复发。

4 讨论

肛瘘是直肠与肛管周围皮肤相通的异常管道，多由肛周脓肿破溃或切开后遗而来，临床上常用的手术方式是肛瘘切除术、肛瘘挂线术、肛瘘切开术、肛瘘切除缝合术、肛瘘剥离内口结扎黏膜瓣滑动前移缝合术，手术方式的共同点是创面较大、愈合时间长。探索一种新的微创方法治疗肛瘘对于临床是有实际意义的，在传统治疗方法的基础上，采用脱细胞异体真皮基质肛瘘填塞术的新方法，疗效满意，符合微创化趋势。

ADM材料去除具有抗原性的细胞，仅保留了非细胞成分，主要包括细胞外基质蛋白和胶原，这两种成分已被证实无明显的免疫原性。目前ADM治愈肛瘘的具体机制及愈合过程中可能的病理变化尚不明确，但有学者认为脱细胞异体真皮基质植入体内后的血管化和再塑形在肛瘘愈合中起重要作用[1]。另有学者认为ADM的真皮模板作用为成纤维细胞等的生长提供了支架，也减少了全层皮肤缺损治疗后的创面收缩，植入机体后，可在局部形成一层物理屏障，防止创伤局部的组织粘连和病理性增生，使不同组织独立完成其愈合过程，重建局部组织的正常解剖关系[2]。与传统手术方式相比，ADM肛瘘填塞术有以下优点：（1）能明显缩短愈合时间，良好的生物组织相容性，疤痕小，能保护肛门外形；（2）明显减轻患者换药时伤口疼痛；（3）安全系数较高，患者排异反应很小，无毒副作用，无致敏性，不损害肛门功能等。

ADM填塞术可能的并发症主要是感染和复发。完善术前准备，术中严格无菌操作，尽量清除创面内的坏死硬结组织及创面的冲洗与消毒，加强术后抗感染，另外我们还建议选择固定的手术搭档人员形成娴熟的操作流程和手术技巧，能明显减轻并发症的发生。对于术后出现肛周创面疼痛不能耐受等，给予止痛针等对症处理，患者能明显缓解症状，一般不需应用镇痛泵。术后尿潴留可能与心理紧张、麻醉、肛周填塞等因素有关，给予热敷、听流水声以及减少肛周敷料等，部分病人能缓解，如出现下腹部明显胀痛等不适，应及时给予导尿处理，以免发生膀胱破裂等并发症。传统术式注重换药从基底部生长以免形成腔隙，注重引流通畅，ADM填塞术后同样注重内口处理，由于内口大多位于肛管直肠处，很可能成为ADM的感染源，一旦发现有严重感染及脓腔的形成，应取出补片，创面敞开换药处理。

目前我科进行的新项目新技术，ADM肛瘘填塞术治疗肛瘘疗效满意，对于此微创手术方式的开展选择合适的病例很重要，我们将不断扩大病例数和适应证，总结经验，力争对肛瘘的治疗提供一种新的微创治疗模式。

[1]韩加刚,王振军,赵宝成,等.脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘的愈合机制研究[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(12):964-967

[2]史新立.脱细胞真皮基质材料的研究及应用[J].透析与人工器官,2009,16(2):34-40