宫腔镜治疗异常子宫出血283例疗效观察

柳林康 徐晶 杨素琴 胡艳红

（江西省萍乡市妇幼保健院 萍乡337055）

异常子宫出血，是妇科常见多发疾病。传统药物保守治疗无效者多行子宫全切术，随着宫腔镜技术的诞生和日益发展成熟，多数患者既保留了子宫和生育功能，维持正常内分泌功能，又能满足患者心理生理需求，很大程度上取代了传统手术治疗方法[1]。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 对2009年1月～2011年12月在我院妇科因子宫异常出血住院患者283例，先行阴道超声检查，后实施宫腔镜检查。283例患者年龄32～51岁，平均年龄（35.1±3.2）岁。本资料不包含绝经期子宫异常出血者。

1.2 疾病分类 异常子宫出血283例中，子宫黏膜下肌瘤72例，占25.4%；子宫内膜息肉110例，占38.9%；子宫失调性子宫出血56例，占19.8%；子宫内膜非典型增生4例，占1.4%；并存2种以上者41例。

2 研究方法

2.1 检查仪器 （1）B超：德国西门子公司ACUSON彩色超声。（2）宫腔镜：德国Wolf宫腔镜，含冷光源和自动液体膨宫器、监视系统，宫腔镜外鞘直径为5 mm，电切功率为60～100 W，电凝功率为50～80 W。

2.2 检查方法 （1）B超：每例患者行宫腔镜检查前均行阴道彩色B超检查。（2）宫腔镜检查：选择月经干净3～7 d后进行，出血多者选择经临床抗炎剂止血治疗后出血少时进行。5%葡萄糖液作为膨宫液，设定宫腔压力为 100～150 mmHg，流速为200～300 mL/min。患者取膀胱截石位，常规冲洗、消毒、铺巾、导尿。扩宫后置镜，全面检查宫颈管及宫腔。经宫腔镜检查确诊后行宫腔镜下电切术[2]。

2.3 治疗方式 本组283例患者，行子宫肌瘤电切术（TCRM）72例，占25.4%；行子宫内膜息肉电切术（TCRP）106例，占37.4%；行子宫内膜电切术(TCRE)12例，占4.2%；行子宫内膜息肉电切+子宫肌瘤电切术27例，占9.5%；行子宫内膜息肉电切+子宫内膜电切术66例，占23.3%。

2.4 术前准备 完善各项术前准备后，手术选择在月经干净3～7 d后进行。术前24 h行阴道抹洗后，阴道予米索前列醇0.4 mg以软化宫颈。

2.5 手术方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，采用持续静脉麻醉或连续硬膜外麻醉，依次扩张宫口至10 mm，置入宫腔镜诊断系统，观察子宫内膜及宫腔全貌。治疗：（1）子宫黏膜下肌瘤电切：置入电切镜全面了解肌瘤大小、部位、瘤蒂宽度以及与肌层的关系，确定电切的方向、深度及范围[3]。根据荷兰HAARLEM国际宫腔镜培训学校分型方法：0型：脱出于宫颈管内或阴道内的肌瘤，先用卵圆钳向外牵拉后，同时将电切镜插入宫腔内取与正常子宫壁平行的方向切断其蒂部。未脱出的0型肌瘤蒂部较粗短者，先用电切镜将蒂部切细至小于1 cm，然后切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持肌瘤边旋转边下拉取出肌瘤。瘤体较细者电切镜直接切割瘤体呈凹槽状，卵圆钳夹持肌瘤边旋转边下拉肌瘤，有出血者电凝止血。Ⅰ型：应用90°环形电切极行带鞘回拉顺行切割，从肌瘤一侧向对侧尽可能多地切割肌瘤组织。Ⅱ型：在瘤体最突出部位先将瘤体表面内膜及包膜切开，注射缩宫素使肌瘤内突向Ⅰ型转化，在B超严密监护下，采用切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法完成手术。（2）子宫内膜息肉电切：如多发息肉和息肉样增生者，电切息肉的同时切除局部内膜功能层。对绝经后合并内膜息肉样增生患者，在电切息肉的同时可用滚球电极和电凝行内膜剥除术。（3）子宫内膜电切：首先用垂直电切环切割宫底及宫角部，而后自9点反时针系统切割子宫内膜[4]。用90°环形切割环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地作平行方向切割。先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，电切环移入镜鞘，再放开踏脚，将组织完整切割下来。切割深度取决于内膜厚度，目的是切至内膜下2～3 mm的浅肌层[5]。取出的组织送病理组织学检查。

2.6 术后处理 术后静脉滴注缩宫素和抗生素3 d。术后1、3、6个月各随访1次，着重了解月经情况、血红蛋白水平、阴道出血和妊娠情况，必要时可行超声检查、宫腔镜复查。特别是对有生育要求者，术后4周、8周复查宫腔镜了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。

2.7 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行数据处理和统计，采用χ2检验。

3 结果

3.1 手术情况 所有患者均顺利完成手术。膨宫液出入量差值小于1 000 mL。手术时间10～40 min，平均30 min。手术出血10～100 mL，86%出血小于30 mL。住院天数 4～7 d。

3.2 术后随访 所有患者术后均嘱按时随访。随访者251例，失访32例。最短随访6个月，最长者随访至今。术后6、12、24个月分别对术后效果进行评价，对手术效果满意者230例，满意度91.6%。

3.3 宫腔镜电切术后月经改善情况 子宫内膜电切术12例，12例均无月经来潮。子宫内膜息肉电切术106例，随访101例，无月经者11例；月经明显减少者55例；月经呈点滴状者23例；7例术后6个月月经改善后复发，1年后行子宫内膜电切术+子宫内膜息肉电切术；月经无明显改善者5例。子宫肌瘤电切术72例，子宫内膜息肉电切+子宫肌瘤电切术27例，随访86例，其中57例月经规则，出血量少。251例患者，月经明显改善者218例，有效率达86.8%。

3.4 术中及术后并发症 手术患者术中无子宫穿孔、大出血、周围脏器损伤、TRUP综合征等并发症发生，术后无宫腔粘连、大出血、感染、PASS等发生。术前术后均予预防性抗生素，术中出血超过30 mL者予以缩宫素及止血药物。

4 讨论

月经过多或不规则出血等子宫异常出血是妇科常见症状，传统治疗方法多为药物或诊刮术，虽有疗效，但远期效果不佳。对长期依赖药物治疗及治疗无效的子宫异常出血，多采用子宫切除术，但手术并发症多，死亡率1/10 000～11/10 000。随着科技的发展及人民物质文化生活的不断提高，手术日趋精细微创，不仅要求解除病痛，还要尽可能地保留脏器完整及生理功能。宫腔镜电切术极大地弥补了传统治疗手段的不足，提高治疗效果[6]。宫腔镜作为目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理和病理情况的诊断方法，是一项先进的妇科诊疗技术，是诊断宫腔病变的金标准。随着宫腔镜技术水平的不断提高，宫腔镜下诊断和治疗子宫内膜病变，具备创伤小、痛苦少、手术时间短、恢复快、复发率低等优点。尤其对希望保留子宫、保留和改善生育功能的患者更是最佳选择。其必将越来越广泛地应用于临床，为广大妇女患者治愈疾病开辟了新途径。

[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.295

[2]陈正云,陈志云,林俊,等.影响宫腔镜诊断子宫内膜息肉的相关因素探讨[J].现代妇产科进展,2005,14(4):300-303

[3]姚书忠.内镜子宫肌瘤剔除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):653-655

[4]夏恩兰,张枚,段惠兰,等.子宫内膜切除术治疗月经过多400例分析[J].中华妇产科杂志,1997,32(3):148-151

[5]岳晓燕,周应芳,刘运明.子宫内膜去除术的应用现状与发展[J].中华妇产科杂志,2001,36(9):570

[6]田琼.宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断价值[J].贵阳中医学院学报,2007,29(26):31