阴囊纵膈皮瓣在先天性尿道下裂治疗中的应用

李建昌，柳建军，许志坚

（广东医学院附属医院泌尿外科，广东 湛江 524000）

先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系统中常见的畸形，在男性新生儿中的发病率约为1/250%～300%［1］。近30年来先天性尿道下裂发病率不明原因地增加了1倍，且严重类型的尿道下裂比率显著增加［2-3］。手术是治愈尿道下裂的唯一措施，但术式繁多，各具特色，术后尿道狭窄、尿瘘等并发症也较多。2006年7月至2011年6月，笔者对53例先天性尿道下裂患者行阴囊纵膈皮瓣尿道成形术治疗，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在广东医学院附属医院住院的先天性尿道下裂患者53例，年龄3.5～28.0岁，平均7.5岁。其中阴茎体型21例，阴囊型26例，会阴型6例。53例均伴有不同程度地阴茎弯曲，其中5例伴有隐睾，1例伴染色体异常。患者尿道下裂为中、重度，均行阴囊纵膈皮瓣尿道成形术。

1.2 手术方法

小儿患者采用骶管麻醉加基础麻醉或静脉麻醉，成人患者采用腰麻或硬脊膜外麻醉。于距冠状沟约0.5～1.0 cm处环形切开包皮内板，于阴茎筋膜与海绵体白膜间钝性、锐性分离，切除阴茎腹侧挛缩的瘢痕组织，充分松解、伸直阴茎。伸直阴茎后，原尿道口均退缩至阴茎根部或阴囊、会阴部，采用阴囊纵膈皮瓣形成新尿道。量取原尿道外口至龟头尿道沟处距离作为阴囊纵膈皮瓣的长度，根据患者年龄及阴茎大小确定阴囊纵膈皮瓣的宽度。选取阴囊纵膈皮瓣，以原尿道外口为蒂，注意保护阴囊纵膈皮瓣的血供。切取一定大小的阴囊纵膈皮瓣，阴囊纵膈皮瓣最小为2.0 cm×1.5 cm，最大为8.0 cm×2.0 cm。皮瓣包绕一大小合适的自制多侧孔硅胶支架管或气囊尿管，用5-0或6-0肠线单纯连续缝合阴囊纵膈皮瓣两缘形成新尿道，注意缝合时避免缝合皮肤。龟头尿道沟处纵行切开包绕尿道远端形成新的尿道外口。纵行剪开包皮形成两瓣转移至阴茎腹侧，注意分离部分皮下分层覆盖尿道，缝合皮肤覆盖创面。10例患者行膀胱穿刺造瘘，新尿道中留置多侧孔硅胶支架管或气囊尿管引流尿液；43例患者单纯经尿道留置自制多侧孔硅胶支架管引流尿液。

1.3 术后处理

术后补液、防治感染治疗。保持尿管引流通畅，应用乙烯雌酚减少阴茎勃起，换药时注意挤压尿道排出尿道内分泌物。

1.4 治愈标准

要求阴茎充分伸直，尿道外口位于阴茎头正中，阴茎头饱满，重建的尿道排尿通畅，尿线粗，成年后有正常性生活能力。

2 结果

53例患者手术过程顺利，其中一期尿道成形手术41例（77.4%），二期尿道成形术12例（22.6%）。手术时间2.5～4.5 h，平均3.5 h；术中出血20～100 mL，平均50 mL；阴囊纵膈皮瓣最小为2.0 cm×1.5 cm，最大为8.0 cm×2.0 cm；术后分别留置气囊尿管或自制多侧孔硅胶支架管7～21 d，平均12 d。

53例患者随访6个月～4年。术后7例出现尿瘘须再次手术治疗，5例出现尿道狭窄行3～5次尿道扩张后正常排尿。年龄较大患者术后阴茎勃起正常，阴茎无明显弯曲，外观基本正常。

3 讨论

先天性尿道下裂是常见的男性外生殖器畸形，最早由希腊盖伦（Galen，公元129—200年）描述。欧美的产后畸形调查结果显示，先天性尿道下裂发病率在近30年不明原因地增加了1倍［4］，已引起国内外专家的重视，美国NIH已重视资助该方面的研究［5］。尿道下裂是一种与基因及环境等多种因素有关的疾病，可能与妊娠早期母亲吸烟、接触农药杀虫剂、胎儿出生后低体质量等有关，但具体原因不明［6-7］。梁伟强等[8]探讨了尿道下裂的发生与ABO血型存在一定的相关性，认为O型者可能易患尿道下裂。

既往观点认为，由于麻醉风险、手术操作困难及术后护理等原因，尿道下裂手术宜在3岁左右施行［9］。随着麻醉水平的提高及手术器械、手术技巧的改进，近年来倾向于早期手术，其主要原因是因为婴幼儿皮肤相对清洁，组织愈合能力强，且术后较少发生阴茎勃起、出血、感染及漏尿等并发症。J.R.Schultz等[10]提出理想的尿道下裂治疗时间为出生后6～18个月。国内何恢绪等[11]认为，阴茎腹侧的纤维化导致海绵体发育不对称，年龄越大其畸形就越明显，下裂就越难矫正。年龄越大，患儿的心理压力越大，会造成患儿的自卑感等心理障碍，但3个月月龄的患儿麻醉有一定的风险，术中、术后不便于管理，故主张6～18个月龄为尿道下裂手术治疗的理想时机。

阴囊纵膈皮瓣具有组织来源充裕、血供丰富、组织愈合力强及术后吻合口不易狭窄和尿漏、手术成功率高等优点，其可用于中、重度尿道下裂的修复。本组53例患者尿道缺损为中、重度，伸直阴茎后原尿道口均退缩至阴茎根部或阴囊、会阴部，均采用阴囊纵膈皮瓣形成新尿道，最大阴囊纵膈皮瓣为8.0 cm×2.0 cm。术后疗效满意，术后尿瘘及尿道狭窄的发生率较低，但行该手术时应遵循以下几个原则[9,12-13]：1）彻底切除阴茎腹侧挛缩的组织及纤维索带。2）纵行剪开原尿道外口少许，以便扩大尿道吻合口，使吻合口呈斜面，以避免吻合口的环形狭窄，同时注意尽量不破坏原尿道口，以便减少漏尿的可能。3）新建尿道大小应适中，过小可能因组织收缩导致尿道狭窄。4）留置导尿管或尿道支架管应粗细适中，过粗不利于尿道分泌物顺利排出，过细则易尿道狭窄。5）尽量多层覆盖吻合口。皮肤覆盖时皮下应缝合2层以上，并注意尽量错开尿道吻合口与其覆盖的包皮，避免两者缝合口位于相同位置，以免缝合口重叠易于成瘘。6）阴茎头两侧翼应充分松解。在阴茎头成形时缝合张力避免过大，龟头部尿道外口尽量宽敞，充分分离龟头下纤维组织。

为减少阴茎勃起，可使用己烯雌酚肌内注射或口服。另外，尿道下裂术后换药非常重要。换药前先用生理盐水或稀释聚维酮碘溶液（碘伏）湿润敷料，换药时采用挤压前尿道方法排出尿道内分泌物，换药后、包扎前使用红霉素眼膏外涂阴茎，可减少伤口与敷料的粘连。加压包扎阴茎可减少术后水肿情况，并有利于术后塑形。有文献[14]报道，术后早期可去除敷料，若术后包皮水肿较明显可配合红外线理疗照射。

本组患者术后尿道内支架管拔除时间为术后7～21 d。但对于术后拔管时间目前有不同经验。郑霁等[15]选取162例尿道下裂患儿，术后8～9 d及术后12～13 d拔除尿道内支架管，2组患儿的术后尿瘘、尿道狭窄发生无明显差异，故认为尿道下裂术后尿道内支架管拔除时间可由传统的术后12～13 d缩短至术后8～9 d，这有利于较少尿道分泌物积聚、外渗、皮瓣感染而形成尿瘘和尿道狭窄[16]，有利于减轻患儿家庭负担。

总之，阴囊纵膈皮瓣尿道成形术治疗先天性尿道下裂有较好的疗效，其材料充裕，血供丰富，手术成功率高。阴囊纵隔皮瓣是治疗尿道下裂尿道成形的理想材料。

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