败血症误诊为肾综合征出血热1例

汪金根

（樟树市人民医院感染科，江西 樟树 331200）

1 临床资料

患者，男，54岁，农民。因畏寒、发热伴腰痛2 d，恶心、呕吐1次于2011年9月12日在樟树市人民医院就诊，拟诊“肾综合征出血热”收住感染科治疗。患者诉2 d前不明原因出现畏寒、发热，体温高至40.8℃，伴腰痛，并恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。在当地诊所静脉给药（具体不详），上述症状无缓解转本院治疗。入院查体：神志清楚，急性热病容，体温40℃，心率120次·min-1，呼吸23次·min-1，血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身皮肤未见溃烂、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未见肿大，睑结膜充血，颈胸部皮肤潮红，咽部充血，扁桃体充血、轻度肿大，未见分泌物附着，眼眶压痛（±），两肺呼吸音粗，未及干、湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区叩击痛（+），移动浊音（-），肝、脾肋下未触及。急查血常规：白细胞计数14.7×109L-1，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22，血小板计数67×109L-1。尿常规：蛋白（+），未见管型；肾功能：BUN 13.72 mmol·L-1，Cr 221.0μmol·L-1。肝功能：TB 15.2 mmol·L-1，DB 4.7 mmo·lL-1，ACT 27 U·L-1，AST 73 U·L-1，V-GT 71 U·L-1。尿培养（-）、血培养（-）。

入院后按肾综合征出血热发热期、低血压期常规治疗。入院后4 h总补液量为2500 mL，而血压仍下降至75/45 mmHg，体温为37.6℃，继加快补液速度并给胶体液低分子右旋糖酐500 mL扩容，多巴胺40 mg加入5%葡萄糖250 mL内静脉滴注。入院后9 h血压上升，随后稳定在110/70 mmHg。9月13日病情相对稳定，体温36.9℃，血压100～110/65～70 mmHg，复查血常规：白细胞计数21.1×109L-1，中性粒细胞0.89，单核细胞0.01，淋巴细胞0.08，异常淋巴细胞0.02，血小板计数35×109L-1。给予5%葡萄糖250 mL+利巴韦林1.0 g静脉滴注，抗病毒、0.9%氯化钠注射液250 mL+头孢曲松2.0 g预防感染等治疗。9月14日15：20患者突感寒颤、高热，体温高达40.2℃，经对症治疗3 h后缓解，同时再次进行血、尿培养，结果48 h均无细菌生长。9月15日10：10患者再次寒颤、高热，体温39.8℃，急查血常规:白细胞计数14.7×109L-1，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.12，血小板计数16×109L-1。肾功能：BUN 13.39 mmol·L-1，Cr 136.8μmol·L-1。经会诊考虑为败血症，更换抗生素。9月16日血培养报告：大肠埃布菌，三代头孢耐药。按药敏试验结果使用抗生素，病情逐渐稳定，体温降至正常，于2011年9月23日痊愈出院。

2 讨论

2.1 发病机制

败血症是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身性感染综合征［1］。其中革兰阴性杆菌的内毒素（LPS）能损伤心肌和血管内皮细胞，激活补体、激肽系统、凝血与纤溶系统、交感-肾上腺皮质系统、ACTH/内腓肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞，产生TNF-α、IL-6、IL-8等多种细胞因子，以及炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍，感染性休克、DIC或多器官功能衰竭（MOF）［1］。临床主要表现有：急起寒颤、高热、全身不适、头痛，肌肉、关节疼痛，脉搏、呼吸加快，可有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状及有原发感染灶或迁徙性病灶。实验室检查：白细胞及中性粒细胞明显升高，而血小板仅DIC时减少。病原菌培养阳性可明确诊断。肾综合征出血热是感染汉坦病毒引起的，首先是病毒直接作用，引起相应的病毒血症，如发热、全身酸痛、头痛、腰痛、眼眶痛等，因其基本病理变化是全身小血管广泛性损害，其皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸部等部位。其次是免疫损伤，导致全身小血管及肾脏损害。

2.2 误诊原因分析

先入为主的思想支配。本例患者在疫区发病，有发热、头痛、腰痛等症状，查体血压低，全身未发现感染灶，睑结膜及颈、胸皮肤见充血。入院后前4 d动态观察，血白细胞进行性上升，血小板进行性下降,入院时尿培养及血培养无细菌生长，所以考虑为肾综合征出血热。

2.3 防范误诊措施

为了减少误诊，避免延误病情，在实际临床工作中，笔者认为应注意以下几点：1）对以畏寒、发热伴头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀等不退症患者，应仔细询问病史，细心鉴别。2）动态观察病情变化，对一些特点症状应充分重视。一般肾综合征出血热热退后症状还加重，并且热退后不会再反复出现寒颤、高热。3）对实验室检查应仔细分析、动态检测，必要时可重复检测。如本例患者血培养重新复查。

［1］杨绍基,任红.传染病学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2008：218-219.