后关节囊重建及外旋肌群修补预防全髋关节置换术或人工股骨头置换术后关节后脱位

汪 璟，李远景，丘宏伟，马 勇，宗世璋，张 德

（1.汕头大学医学院附属韶关粤北人民医院骨科，广东 韶关 512026；2.南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006）

人工髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）己广泛应用于临床，成为髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、强直性脊柱炎并髋关节强直、股骨颈骨折等所致疼痛、强直以及功能缺失的一种有效的治疗方法。人工髋关节术后脱位成为这种手术的常见并发症。有文献［1］报道，初次人工髋关节置换术后脱位率约为2%～11%，而翻修术脱位率可增大为初次的2倍。本文就2009年10月至2011年10月间收治的130例人工髋关节中7例关节后脱位病历进行临床分析，探讨预防人工髋关节术后关节后脱位的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009年10月至2010年9月在汕头大学医学院附属韶关粤北人民医院骨科经后侧入路行初次全髋关节置换术或人工股骨头置换术患者65例作为A组，其中男28例，女37例，年龄52～80岁，平均（63.8±9.3）岁。股骨颈骨折30例，股骨头坏死28例，强直性脊柱炎并髋关节强直5例，类风湿性关节炎2例。以2010年10月至2011年10月在本院骨科行后侧手术入路、仅修补外旋肌群患者65例作为B组，其中男30例，女35例，年龄55～82岁，平均（65.2±9.8）岁。股骨颈骨折28例，股骨头坏死29例，髋臼发育不良并股骨头坏死1例，强直性脊柱炎并髋关节强直4例，类风湿性关节炎3例。2组患者在性别、年龄及病情等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

A组患者均行后侧入路手术，后关节囊重建及外旋肌群的修补。首先，后侧切口切开皮肤、皮下组织，在分开臀大肌后，屈髋屈膝内旋患肢以显露梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌及股方肌，电刀切断以上诸肌止点并翻向外侧，以显露后侧关节囊。纵形切开后方关节囊，保留关节囊与外旋短肌的腱性连接部分，形成舌形外旋肌及关节囊联合瓣，用7#缝线将舌形联合瓣行“8”字缝合，打结不剪线成为3处标记点。行股骨颈截骨，取出股骨头，暴露髋臼，行髋臼打磨，试模后，将髋臼假体置放于外展30°～55°及前倾10°～20°的位置，安装防后脱位内衬。股骨扩髓后安装股骨假体，而股骨假体放置于前倾15°。复位后检查人工髋关节的稳定性，稳定性良好后处理后关节囊。用2.0 mm克氏针在股骨大粗隆处打3个骨性通道，将保留的外旋肌群关节囊舌形瓣状的标记线穿过骨性通道，将负压引流管放入手术区域，外旋大腿，将线结收紧后打结，再将3处标记线结一起打紧。检查组织松紧度，适当加1～2针。清洗伤口，依层次缝合各层至皮肤。

B组患者均行后侧手术入路、仅修补外旋肌。术中后关节囊进行切除，外展角在30°～55°，前倾角在10°～20°，均使用防脱位内衬，余操作同A组。

1.3 术后处理

2组患者术后常规患肢控制体位，外展中立位，大腿中间放置楔形枕预防关节后脱位。如有关节前脱位倾向，则患肢放置于屈髋屈膝位。术后3～5 d扶拐下床活动。

1.4 统计学方法

2 结果

A组患者中，使用生物型假体58例，骨水泥假体7例；B组患者中，使用生物型假体60例，骨水泥假体5例。

2组患者术后随访3～24个月。A组患者术后关节后脱位1例（1.54%）。B组患者术后关节后脱位6例（9.23%），其中1例连续2次关节后脱位。A组患者术后关节后脱位发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

7例关节后脱位患者均手法复位成功，术后严格控制体位3～4周，术后均未再出现关节后脱位。

3 讨论

髋关节囊上方起自髋臼周缘、盂缘和髋臼横韧带，下方在股骨的前面止于股骨转子间线、股骨大转子、小转子附近。在后面附着于转子间嵴的内侧约1～1.25 cm处，相当于股骨颈的中外1/3交界处。这样股骨的前面完全位于关节囊内，而后面只有内侧2/3在关节囊内，外侧1/3则位于关节囊外。髋关节囊厚而致密，紧张而坚韧，有纤维层和滑膜层之分。纤维层可分为纵行走行的浅层和环状走行的深层。浅层的一部分纤维与坐骨囊韧带和耻骨韧带相融合，但不直接附着于骨面；深层纤维在关节囊的远端和后部，较为丰富。在股骨颈中部的深层纤维呈环状增厚，紧贴关节囊滑膜表面，似一悬带或衣领环绕股骨颈，向关节腔突出，故称轮匝带，具有约束股骨头从关节腔内滑出的作用。整个纤维层的前部及上部较坚厚，有较大的抗张力，可阻止人体直立位时股骨头向前方滑出的作用；其后部及下部则较薄弱，附着部也较松弛，加上该处又无坚强的韧带与肌肉加强，在暴力作用下，股骨头可从这一薄弱点脱出，发生髋关节后下脱位。此为股骨头易向后下脱位的解剖基础［2］。

一般认为，引起初次全髋关节置换术术后早期脱位的因素主要为手术入路、软组织失平衡重建的良好程度、假体的设计与安放、患者的依从性、既往髋部手术史等几个方面，脱位多发生在术后3个月内，以后脱位为主［3］。随着髋关节置换手术的大量开展和手术者手术经验的成熟，由于假体位置不良所导致的脱位逐渐减少，软组织失平衡已逐渐成为假体脱位的主要因素。外展肌无力或力弱是该类假体脱位的突出特点。李晓华等［4］认为，软组织张力低特别是外展肌乏力是全髋关节置换术脱位最重要原因。史振才等［5］认为，作为髋关节重要稳定结构，恢复髋周软组织的平衡对术后髋关节的稳定性至关重要。R.E.Jr Whitere等［6］经后侧入路行全髋关节置换术，术中把后方关节囊修剪成一块累及髋臼周径30%～50%的组织瓣，假体植入后将关节囊瓣和外旋肌群合并为一层缝合于股骨大粗隆上直径2.7 mm的骨孔内。随 访6个月，437例中有3例（0.7%）发生创伤性后脱位，另有4例发生无症状的大粗隆撕脱骨折，而未行此修补术的另1组患者后脱位率高达4.8%。他们认为后方软组织修补有助于防止髋关节后脱位。M.C.Dixon等［7］则将关节囊修剪成宽约2 cm的四方形瓣再向内侧牵开。术毕将关节囊与周围软组织缝合，不缝合外旋肌群。255例随访2年仅发生1例（0.4%）后脱位，低于普通的外侧入路，认为疗效良好。从力学实验角度出发，W.Sioen等［8］通过对3具新鲜尸体双侧髋关节行后侧入路全髋关节置换术，观察后方关节囊不同修补方式（无修补、软组织修补、经骨修补）对髋关节的稳定作用，发现髋关节脱位时经骨修补方式所需要的扭转力矩是软组织修补的2倍、无修补的4倍，而脱位前髋关节的旋转活动度比后2种方式各增加46%、83%，从而肯定了经骨修补后关节囊方式对全髋关节置换术后髋关节稳定的力学意义。因此，恢复关节囊韧带的力学完整性和功能将是预防及治疗全髋关节置换术术后脱位的一个良好选择。

本研究采用关节囊重建及外旋肌群修补预防全髋关节置换术后关节后脱位，取得了较好的疗效。因此，笔者认为该软组织重建技术可以有效地防止全髋关节置换术后的关节后脱位并发症，其原理可能包括：早期将关节囊再附着于骨质而非依赖其完全再生；加速假包膜的形成，同时限制了内旋；增加抗脱位阻力，阻止股骨头假体在髋臼内衬内的初始滑动，并提供了形成致密的假关节囊的生物学基础。

［1］吴旅，贺瑞，胡飞，等.全髋关节置换术后早期脱位原因与处理［J］.国际骨科学杂志，2011，32（3）：197-198，204.

［2］李永奖，张力成，杨国敬，等.髋关节囊韧带解剖学及生物力学特性研究进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（8）：678-680.

［3］徐利明，朱炳斌，蒋毅，等.全髋关节置换术后早期后脱位的原因分析［J］.中国骨伤，2010，23（3）：187-188.

［4］李晓华，周维江，吴海山，等.全髋关节置换术后脱位原因和处理［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：771-773.

［5］史振才，李子荣，介国斌，等.全髋关节置换术的软组织平衡［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（4）：306-309.

［6］Whitere R E Jr，Forness T J，Allman J K,et al.Effect of posterior capsular repair on early dislocation in primary total hip replacement［J］.Clin Orthop Relat Res，2001（393）：163-167.

［7］Dixon M C，Scott R D，Schai P A，et al.A simple capsulorrhaphy in a posterior approach for total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2004，19（3）：373-376.

［8］Sioen W，Simon J P，Labey L，et al.Posterior transosseous capsulotendinous repair in total hip arthroplasty：a cadaver study［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（10）：1793-1798.