小骨窗开颅经侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效

杨春红，张 松，刘春荣，陈 勇，宋建明，杨丰忠，王 军

（淮安市淮阴医院神经外科，江苏 淮安 223300）

高血压性基底节区脑出血是高血压疾病的一种严重并发症，病死率高达40%～50%［1］，病情危重。颅内血肿微创手术以其创伤小及安全﹑有效等优点，被神经外科医师广泛应用。淮安市淮阴医院2009年8月至2011年7月采用小骨窗开颅经侧裂入路显微手术治疗46例高血压性基底节区脑出血患者，取得良好效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例高血压性基底节区脑出血患者，男31例，女15例，年龄34～73岁，平均56.8岁；其中41例有明确高血压病史，占89.13%，无规律服药史；5例无高血压病史，其中4例行CTA检查，均未见明显血管畸形，1例行DSA检查未发现动脉瘤。

1.2 术前临床病情分级

入院时血压150～240/90～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均172.4/104.2 mmHg，术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分：6～8分19例；9～12分27例；GCS≥13分或3～5分者均收入神经内科治疗。意识状况分级：Ⅱ级25例、Ⅲ级9例、Ⅳ级12例。

1.3 头颅CT检查

根据多田式公式计算出血量：35～60 mL 33例，60～80 mL 13例，平均55.6 mL，共有12例破入脑室系统；46例中19例出血位于左侧基底节，27例位于右侧基底节。

1.4 手术时间

出血到手术时间≤6 h 24例，＞6～24 h 16例，＞24～72 h 6例。

1.5 手术方法

所有病例均在全身麻醉下进行，术前根据头颅CT显示，在头皮上画出血肿位置，并画出侧裂的投影位置，作一横跨侧裂及血肿位置的纵形直切口或“S”形切口，一般为颞部耳前1 cm，长约6～8 cm，切开头皮及颞肌，撑开器撑开切口暴露颅骨，颅骨钻孔且咬除颅骨形成一直径约3.0～4.5 cm大小骨窗，“+”字型打开硬膜，在显微镜下于侧裂静脉的额侧锐性切开蛛网膜，其中11例患者采用Toth水解剖技术分离侧裂，用手控带有钝针头的5 mL注射器将生理盐水缓慢注入侧裂蛛网膜下腔，然后再切开蛛网膜，将侧裂中浅静脉拉向颞侧，暴露岛叶和大脑中动脉，在岛叶无血管区切开岛叶长约1.0 cm，深入血肿腔，镜下清除凝血块和液态血肿，宜先清除血肿中央凝血块，再清除血肿四周凝血块，注意与血肿壁粘连较牢固的小血块可不必清除，以避免血肿周围脑组织的进一步损伤或引起新的出血。在清除血肿后，予生理盐水反复冲洗血肿腔，吸引器头端带指甲大小棉片吸尽冲洗液，这样即有利于保护血肿腔壁脑组织，又有利于检查有无活动性出血，如发现活动性出血，镜下仔细寻找责任血管，一般为豆纹动脉，可先压迫止血，如仍无法控制出血，弱双极电凝止血。在清除血肿过程中，注意用脑棉片衬垫于血肿壁，棉片尾端置于骨窗缘，这样可以防止血肿清除过程中腔壁塌陷而不利周边血肿清除及塌陷引起桥静脉撕裂出血等。彻底止血后，缝合硬膜，硬脑膜外放16—20号硅胶引流管1根引流。

1.6 预后

术后第1天复查头颅CT：血肿清除＞90%者41例，70%～90%者3例，＜70%者2例。术后6个月根据格拉斯哥预后（GOS）评分：恢复良好18例，中残12例，重残10例，植物生存2例，死亡4例（2例自动出院），其有效率（前三者归入有效）为86.9%（40/46），病死率为8.6%（4/46）。

2 讨论

2.1 手术方法

高血压性基底节区脑出血一般出血量较大（常大于30 mL），有明显的脑受压及中线移位者，保守治疗常难以奏效［2］，需要手术治疗。目前常见的手术有：1）Ⅰ式：骨瓣开颅血肿清除术或去骨瓣减压术；2）Ⅱ式：血肿钻孔引流术或定向穿刺血肿碎吸术；3）Ⅲ式：小骨窗或环钻开颅血肿清除术。Ⅰ式常用于血肿巨大，中线结构明显移位或脑疝者，本院以往曾采用此式，但此术手术时间较长，失血多，创伤大，术后并发症较多，特别对于高龄及全身情况较差的患者风险极大，故其一定程度上受到制约。Ⅱ式因其创伤小，手术时间短且操作简便被广泛应用，但笔者认为此术式存在以下几点不足：1）此术不在直视下操作容易再出血，且止血困难；2）留置引流管尿激酶反复冲洗易致颅内感染；3）血肿清除量较少则减压效果较差。Ⅲ式在全身麻醉下进行，手术时间居中，因其在直视下操作，清除血肿比例易掌握，本科近年来在显微镜下清除血肿更彻底，且易于找到出血点并彻底止血，术后再出血机率明显降低（本组仅1例发生再出血，再出血量约15 mL），极大地改善了患者的预后。

2.2 手术入路

高血压性基底节区脑出血手术治疗常采用2种入路：一为经颞中回入路，其为经典入路，为广大神经外科医师所熟悉，可便于清除血肿，但因手术从正常脑组织尤其是优势半球侧进入血肿腔，术后可能带来偏盲、语言功能障碍及癫等，在高血压脑出血有年轻化趋势及医患较为紧张的今天，为避免不必要的损伤及最大限度地减少并发症已成为神经外科医师必须面临的挑战；另一种手术入路为从正常脑组织间隙进入，即侧裂入路。经侧裂入路是从脑组织自然间隙进入血肿腔，符合最大限度地保护正常脑组织这一原则，该入路较皮质入路显示出明显优势，入路短，易控制出血动脉，不损伤正常脑组织［3］，但要求术者熟练掌握显微神经外科技术及相关解剖学知识，分离侧裂血管动作要轻柔，注意侧裂血管的保护，分离侧裂血管难度较大时，不可强行分离，易损伤侧裂血管，形成血肿或脑梗死（本组中1例术后出现脑梗死），可采用Toth水解剖技术，该技术由匈牙利Toth等于1987年首先报道，所谓的水解剖技术是由手控制的带有钝针头的注射器将37℃的生理盐水注入颅内界面，可以小心地分开自然形成的分裂平面，如侧裂、大脑半球间纵裂及皮质脑组织与实质外病变（如脑膜瘤、动脉瘤及脑血管畸形）之间的界面，从而达到分离的效果，本组中有11例采用此方法，用手控带有钝针头的5 mL注射器将生理盐水缓慢注入侧裂蛛网膜下腔，在水冲洗压力下，周围的蛛网膜漂起，侧裂血管显示更清晰，分离操作空间增大，减少了血管损伤机率，笔者认为Toth水解剖技术是显微神经外科中一种简单、实用的方法，便于掌握，值得推广。

2.3 手术时机

由于脑出血后继发损伤复杂，有血肿占位效应、局部血流降低、凝血酶及血红蛋白的毒性作用、酸中毒、炎性及免疫反应机制等，这些机制有些是启动环节，有些是演变过程。手术治疗可以尽早解除血肿对周围组织的压迫，缓解继发性损伤，也有助于减少血肿分解产物及其他递质对周边缺血半暗带脑组织细胞毒性损害和促水肿形成作用［4］。但目前就高血压脑出血后何时手术最佳，其观点不一，有主张在超早期（6 h以内）手术，认为一旦发生脑出血，手术越早越好，出血形成的脑膨胀是颅内高压的主要原因；有主张在急性期（6 h～3 d）手术，认为血肿压迫3 d以上即造成严重的不可逆损害；还有主张认为在亚急性期（4～14 d）手术，因为部分患者脑出血不是一次性出血，而是逐渐缓慢出血，且急性期病情不稳定，血压波动大，易再出血［5］。一般认为，脑出血后脑内血肿造成脑组织的撕裂破坏，产生占位效应，造成血肿周边缺血，从而形成原发性损伤；另一方面，血肿在凝结及裂解液化过程中释放的有毒物质，如凝血酶、血清蛋白等；T.Kanno等［6］于1993年在大鼠脑神经培养液中加入不同浓度的血红蛋白，24 h后检测神经元活性，发现神经元活性降低程度与血红蛋白浓度密切相关，表明高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用；K.R.Lee等［7］于1997年研究表明正常循环血液中不存在可以测出的凝血酶，但在脑出血后，凝血级联反应可以产生大量凝血酶，且目前已知凝血酶对脑细胞有直接毒性作用，故在脑出血后，及时清除血肿可以减少凝血酶及血红蛋白对脑组织的损害。而单纯内科治疗不能有效清除脑内血肿造成的原发性及继发性损伤，其急性期死亡率高达40%～75%［8］。而外科手术治疗的病死率已经显著降低（7%～30%）［9］。本组死亡率为8.6%。故对发病后有手术指针者，如能采取直视下清除血肿并彻底止血，术后再出血机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量［10］。

2.4 术后血压波动与颅内再出血

导致术后再出血的因素较为复杂，如术中血肿清除是否理想、术中脑损伤情况、术中止血是否彻底、术后血压波动情况、术后护理是否细致等，孙耀辉等［11］研究显示，在其他因素相同的情况下，术后血压波动与术后再出血有明显的相关性，是造成术后再出血的重要因素，直接影响患者的预后。本组中1例术后因血压波动大，颅内再出血，导致该患者死亡。高血压性基底节区脑出血患者血肿清除术后，多数患者仍可出现血压增高，如果血肿清除不理想或术后脑水肿反应剧烈，更易出现恶性血压升高，对患者危害较大，容易引发术后再出血，这是因为长期高血压引起脑内动脉的玻璃变或纤维样变，形成局灶性、缺血性坏死和动脉瘤。当血压骤升尤其是血压剧烈波动时，可引起血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂造成出血。而开颅手术只是清除了血肿，其病理基础并没有改变。血肿清除后，这些微小动脉瘤失去了原有的支撑作用，致使微小动脉瘤内外压力相对失衡，增加了再出血的危险性［12］。而对于术后血压控制的要求，有学者认为，血压≥200/110 mmHg时，在降低颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗；收缩压在180～200 mmHg，舒张压在105 mmHg以上或者平均血压在130 mmHg以上的任何状态持续20 min以上时，就应该开始降压［13］。收缩压170～180 mmHg或舒张压100～105 mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；收缩压＜165 mmHg或舒张压＜95 mmHg，不需降血压治疗。降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂，谨慎使用口服、舌下含化药物，静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线用药。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，而在欧洲并没有普遍使用，而是使用盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利，静脉注射乌拉地尔也越来越多地使用［14］。必要时应用硝普钠，但有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性、氰化物中毒和颅内压增高等，应结合患者情况考虑使用。

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