腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的原因及防范措施

陶国全，李国新，葛恒发，郭久兵，董汉章，江宝飞

（1.南方医科大学附属南方医院普外科，广州 510515；2.南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，江苏 淮安 223200）

腹腔镜结直肠手术目前在全世界范围内得到较广泛的开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式之一［1-2］。但随着腹腔镜结直肠手术的广泛开展，腹腔镜结直肠手术术后因各种并发症而需再次手术也引起临床的广泛关注。2003年1月至2010年9月，南京医科大学附属淮安第一医院为392例患者实施了腹腔镜结直肠手术，其中首次手术后近期再手术者17例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择在本院首次行腹腔镜结直肠手术手术后再次手术患者17例，男9例，女8例，年龄35～82岁，平均61.5岁。其中结直肠癌16例，结肠巨大息肉1例。即往有腹部手术史2例（阑尾切除术1例，妇科子宫附件手术1例）。再手术时间距首次手术时间为3 h～16 d。

1.2 再手术原因与手术方式

1）术后腹腔内出血3例，其中2例为腹腔镜直肠癌患者术后3 h，肠系膜下静脉锁扣生物夹崩脱大出血，后给予进腹双重结扎止血；1例为脐部穿刺孔小动脉出血，后予出血部位缝扎止血。2）吻合口瘘及吻合口破裂各1例，均为腹腔镜直肠癌术后患者。前者系吻合口张力过大，后者系术中裸化肠壁时损伤肠壁所致。2例分别于术后第4天及第5天出现急性弥漫性腹膜炎，后予以冲洗引流，其中1例并行回肠末端造口。3）输尿管损伤2例。1例在处理肠系膜血管时，锁扣生物夹夹闭伤，术后出现患侧肾积水，行尿路造影显示为输尿管横断伤；1例为肿瘤侵犯输尿管行超声刀解剖时离断伤，术后2 d出现腹膜炎，后经造影确诊。2例患者均再次手术行损伤段切除，内置支架对端吻合。4）左下肢深静脉血栓形成2例，均为70岁以上患者。分别于术后第2、4天出现左下肢明显肿胀及患肢皮温增高，行左下肢深静脉顺行造影证实为左侧髂-股静脉血栓形成，均予以急诊行Fogarty导管取栓术及抗凝、祛聚治疗。5）肠梗阻3例，其中2例为左半结肠术后小肠疝入肠系膜裂孔，1例直肠术后小肠粘连入盆底。3例发生梗阻后均予保守治疗无效，分别行小肠回纳、肠系膜裂孔缝合术及肠粘连松解术。6）吻合口出血1例，发生于直肠手术术后第2天，经保守治疗无好转后再次进腹予出血部位缝扎止血。7）盆腔脓肿1例，再手术行腹腔引流术。8）腹腔镜戳孔疝1例，发生于术后第12天，位于右下腹12 mm主操作孔，因患者肥胖右下腹戳孔处未能触及包块，后经B超证实，行戳孔横行切开证实为Ritcher疝，经返纳、修补缺损腹壁而治愈。9）肠管损伤2例，为电凝钩误伤小肠及气腹针误伤小肠所致。分别于术后第2、3天行肠管穿孔修补术。10）脾脏误伤1例。患者系行左半结肠切除术，术中牵拉脾脏至包膜较大面积撕破，术中勉强止血，术后再次出血，经保守治疗无效后再次手术行脾脏切除术。

1.3 结果

17例患者经再手术治疗后16例获痊愈，其中再手术后发生并发症5例（切口感染2例、腹腔残余脓肿1例、肺动脉栓塞1例,输尿管狭窄1例），均予对症处理后治愈；1例于再次手术后第5天死于肺动脉栓塞。

2 讨论

英国2005年一项包含484例腹腔镜结直肠癌手术临床研究结果显示：腹腔镜组术后并发症的发生率为23%，而腹腔镜术后近期再手术5.14%［3］。本研究中392例首次行腹腔镜结直肠手术患者近期再手术者17例（4.32%），与文献报道相符。笔者结合腹腔镜手术的特点对腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的原因及防范措施分析如下。

2.1 腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的原因

1）腹腔镜结直肠手术中，处理如肠系膜下血管这样较大的血管时，其周围脂肪淋巴组织较多、组织较厚，导致术中夹闭的血管术后滑脱；对于临近脏器特别是脾脏包膜很脆的器官手术操作粗暴，术中出血后未能正确评估，也未能注意如穿刺孔等易忽视的小的出血部位。2）吻合口瘘的发生与吻合口局部因素和全身因素有关。局部因素包括吻合口位置低、血运差、吻合口张力大、引流管应用不当、术前肠道准备不佳等，少见原因为吻合口残留病变。吻合口瘘发生的主要因素与吻合口距肛缘的距离有关，距离5 cm以内吻合口瘘的发生率为距离5 cm以上的6倍，＞8 cm的结直肠吻合较少发生吻合瘘［4］。而吻合口附近肠管剥脱过多易至吻合口破裂发生。3）输尿管损伤是腔镜结直肠手术中容易出现的重要结构。据报道，术后发现输尿管损伤的发生率为0.4%～0.5%［5］。其原因有：输尿管的解剖关系不熟悉、解剖层次不清、器械操作欠熟练、过分追求手术视野的充分暴露等，其中最常见的损伤为靠近盆腔侧壁出血或反复烧灼止血，误伤输尿管。4）老年患者血液黏滞度较高，加之术前、后禁食，血液浓缩，使血液黏滞度更加增高；此外术中气腹致下肢静脉回流障碍以及术后卧床、血流减慢，这些都是术后发生深静脉血栓的重要因素。5）腹腔镜术后近期肠梗阻多为炎性肠梗阻，机械性梗阻多为腹腔镜早期操作技术不熟练，不能熟练关闭肠系膜裂孔致肠系膜裂孔疝而形成梗阻，同时也存在术中不仔细冲洗而至术后粘连性肠梗阻。腹腔镜戳孔疝术术中未能认真缝合10 mm以上戳孔腹壁筋膜是造成机械性肠梗阻的直接原因。6）吻合口出血可能原因。两切缘尤其是近切端肠管脂肪处理不彻底，吻合器闭合不严密造成黏膜下渗血，吻合钉恰巧钉在血管上造成出血。7）术中切除肠管未能保护腹腔及认真冲洗致溢出液污染腹腔、炎性渗出、组织坏死、腹腔冲洗液积聚等,如未进行有效地引流，则可形成腹腔脓肿。而术中粗暴的手术操作及腹腔镜未能充分的暴露是肠管损伤术中未能发现、术后发生腹膜炎的重要原因。

2.2 腹腔镜结直肠手术术后近期再手术的防范措施

1）施行腹腔镜下结直肠手术的外科医师必须具备良好的腹腔镜外科基础以及熟练的结直肠开腹手术经验；初期开展的医师应在有丰富经验的医师指导下逐渐提高手术技能。2）规范手术操作，提高手术技巧。在处理重要血管时，尽量使其“骨骼化”，以防组织过多导致术后血管滑脱；术中钛夹置放应确切可靠，有条件的医院可使用锁扣夹。术中选择正确的解剖层次对病变肠段进行游离是避免输尿管损伤的关键［6-7］。3）对于吻合口瘘的预防主要有以下几个方面：①术中应注意血管弓的走行，保证吻合口有充足的血供［8］；②避免吻合口张力过高，特别是低位或超低位直肠前切除术，必要时可游离结肠脾曲，减少吻合口张力；③吻合口附近肠管剥脱不宜过多，以防吻合口破裂发生［9-10］。4）术中气腹压力设定，Trocar穿刺前设定于2.00 kPa，穿刺成功后设定为1.47～1.73 kPa，并在安全的前提下尽量缩短手术时间，减小气腹对呼吸、循环功能的影响；术后嘱患者早期活动下肢,避免静脉系统的血栓形成；术中严密止血、术后避免使用止血药物亦是防止静脉血栓形成的重要方面之一。5）对于腹腔镜左半或右半结肠切除的患者，应关闭肠系膜裂孔，以防术后内疝致肠梗阻的发生；腹腔镜下认真止血，彻底冲洗，并将小肠排列好，且可置入防粘连药物以防术后粘连性肠梗阻的发生；应常规认真缝合10 mm以上戳孔腹壁筋膜，是预防腹腔镜戳孔疝的主要方法。6）行腹腔镜下结直肠吻合时，应尽量裸化吻合口周的系膜组织，吻合器击发前指针要超过60%，尽量压紧，再稍加停顿后击发，击发后停顿约1 min，再旋出吻合器，常规检查上、下端是否完整以及吻合口有无活动性出血［11］。同时术中注意气腹的监测和条件，护士应密切配合术者操作，及时提供钛夹、切割缝合器、吻合器等器械。严格遵循无菌技术和无瘤技术，是配合此类手术的关键［12-13］。而术中彻底的冲洗以及充分有效的腹腔引流是预防腹腔脓肿形成的重要措施。

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