手术治疗多节段颈椎间盘突出41例

冯子明，袁中平，董谢平，肖 强，李 晨，邓 亮

（江西省人民医院骨二科，南昌 330006）

脊髓型颈椎病是脊柱外科临床常见病和多发病，其中多节段颈椎间盘突出在手术治疗上更为复杂，通常伴随着患者已存在的颈椎退变或颈椎曲度的改变，颈髓受压变性。诊断一旦确立，大多数学者同意尽早手术减压治疗，手术方法包括前路减压植骨融合术和后路椎板成形椎管扩大术[1]。本文回顾性分析41例多节段颈椎间盘突出患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月至2011年6月在江西省人民医院住院的多节段颈椎间盘突出患者41例，男30例，女 11例，年龄 26～71岁，平均 51岁。其中50岁以上25例。均有不同程度的四肢及躯干疼痛、麻木、无力、感觉障碍、行走不稳等症状。均出现肌力明显减退、腱反射亢进及病理征阳性等体征。颈椎正、侧位X线片示颈椎管狭窄，颈椎生理曲度变直甚至反曲，椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄，颈椎不稳定；CT示颈椎管狭窄，呈退行性改变，颈椎后纵韧带骨化；MRI示T2WI呈高信号改变，多个颈椎间盘突出并压迫脊髓。其中累及椎间隙2～3个节段23例，累及椎间隙4个节段5例，累及椎间隙5个节段13例。按 JOA评分标准：9～12分25例，13～15分 16例，平均 12.7分。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

对23例累及椎间隙2～3个节段患者行前路椎间盘摘除和颈椎体次全切除术，其手术步骤是：1）采用气管插管、全身麻醉，患者呈仰卧位，肩背部垫以软枕，术区消毒，铺无菌单。2）作右侧颈前横切口或胸锁乳突肌平行切口长约4～5 cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，松解颈深筋膜，沿颈动脉鞘内侧向椎体前方分离达椎体前方。3）C型臂X线透视定位后行对应椎体次全切，病变间盘摘除。根据颈椎影像学表现分析神经根及颈髓受压部位，以此为依据确定手术节段、范围，由颈椎退变产生的椎体后缘骨赘突出椎间盘及增生钩突关节若引起相应神经症状，应以手术减压为主；对后纵韧带骨化物与硬膜囊粘连紧密或同时合并硬膜囊骨化难以分离者，可将骨化灶与椎体后缘游离，使其依靠后纵韧带弹性及脑脊液搏动向前漂浮，达到减压效果。4）取髂骨行椎间植骨融合颈椎前路钢板内固定术，切口放置引流管。

对5例累及椎间隙4个节段、13例累及椎间隙5个节段患者均行后路单开门颈椎管扩大成形术，其手术步骤是：1）采用气管插管、全身麻醉，患者呈俯卧位，使用U型或头架，术区消毒，铺无菌单。2）作颈项部正中切口长约12～15 cm，切开皮肤皮下组织，沿颈椎棘突剥离竖棘肌显露椎板。3）C型臂X线透视定位后，咬除 C3—C6棘突，一般以左侧椎板为开门侧，右侧用微型小磨钻磨除外板与松质骨板障，并将内板障磨薄作为门轴侧。4）将C3—C6整体从开门侧向门轴翻起，完成单开门椎板扩大成形术，切口常规放置引流管。

1.2.2 术后处理

41例患者术后常规脱水、激素治疗，颈托保护下早期功能康复训练。

1.3 疗效判断标准

按JOA评分及平林洌法改善率[2]评定手术效果：JOA评分改善达75%以上者为优，50%~74%为良，25%~49%为可，25%以下为差。

2 结果

41例患者术后JOA评分为 11.5～16.3分，平均15.2分。有1例患者术后约1 h出现四肢麻木加重，活动障碍，急诊行MRI检查提示椎管内血肿形成，予以急诊手术，经清除血肿并创面止血后症状好转；其余患者未出现较严重的并发症，患者神经系统症状均有明显改善。

41例患者获 6～12个月随访，优39例，良2例。有23例行颈椎MRI检查提示颈椎管容积扩大满意，脊髓受压明显缓解，原脊髓高信号影消失，脑脊液恢复流畅。

3 讨论

多节段颈椎间盘突出的发病特点是中老年患者多见。本组41例患者，平均年龄51岁，其中50岁以上25例，男性 30例。

中老年患者颈椎容易出现不同程度的退变，椎间盘退变合并椎体后缘骨质增生较为常见。由颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘、后纵韧带及黄韧带增厚或骨化等所致的颈椎管狭窄，其颈椎已经发生明显的退变甚至造成脊髓压迫。脊髓受压明显，损伤程度较重，非手术治疗难以缓解，而早期行减压术能减轻脊髓水肿，改善脊髓血液循环，避免脊髓缺血变性坏死导致的2次损伤[3-5]。

前路减压植骨融合内固定可以直接解除脊髓前方的压迫，改善脊髓血运；钛钢板固定可以得到颈椎的即刻稳定；植骨融合可获得后期的颈椎永久性稳定[6-7]，但该术式存在着植骨不融合、相邻节段退变加速等远期并发症。因此，尽管前路减压有较好的疗效，但应以短节段为主要适应证。另外，术前应根据临床与颈椎影像学表现分析神经根及颈髓受压部位，以此为依据确定手术节段、范围。由颈椎退变产生的椎体后缘骨赘突出椎间盘及增生钩突关节若引起相应神经症状，应以手术减压为主；对后纵韧带骨化物与硬膜囊粘连紧密或同时合并硬膜囊骨化难以分离者，可将骨化灶与椎体后缘游离，使其依靠后纵韧带弹性及脑脊液搏动向前漂浮，达到减压效果。

广泛椎管狭窄与混合性后纵韧带骨化为主要特点的患者应行颈后路全椎板减压术，该术式可使颈髓后移，从而解除脊髓压迫，恢复脊髓动脉血液供应和静脉回流，有利于脊髓损伤的修复。另外，手术治疗的术式选择应根据患者的具体情况来决定，如单节段及双节段的颈椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的 OPLL，可以考虑前路减压内固定手术；对于多节段、脊髓腹背侧均有压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的 OPLL、多节段颈椎间盘突出等则应选择后路减压为宜。

有学者探讨了对于多节段颈椎管狭窄并发单节段较大颈椎间盘突出的患者行后-前路联合一期手术的治疗方法[8]，联合手术的操作顺序建议先行后路手术广泛扩大椎管，以降低前路手术造成脊髓损伤的风险；后-前路联合一期手术是否应该成为常规治疗方法，尚需要大量临床观察和多中心前瞻性研究进行分析确定[4]。本研究病例均未行后-前路联合一期手术，患者术后恢复良好，其中有23例行颈椎MRI检查提示颈椎管容积扩大满意，脊髓受压明显缓解，原脊髓高信号影消失，脑脊液恢复流畅。笔者认为，大部分多节段椎管狭窄伴颈椎间盘突出的患者行经前路或后路单一手术可获得满意的治疗效果，只有极少数患者需要进行后-前路联合一期手术。

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