血液灌流成功救治急性重度硫丹中毒1例

孙 敏 ，张洪稳 ，胡 静

（金乡县人民医院a.重症医学科；b.血液净化室，山东 金乡 272200）

硫丹是一种高毒有机氯类杀虫剂，主要通过消化道、呼吸道及皮肤吸收，具有高毒性。硫丹中毒机制尚不清楚，临床表现为多脏器功能障碍，以中枢神经系统受累多见，重者可出现昏迷、持续抽搐、严重脑水肿而死亡。目前尚无特效解毒剂，治疗以清除毒物,控制脑水肿、肺水肿等对症治疗为主[1]。2011年11月25日，金乡县人民医院应用血液灌流成功救治了1例急性硫丹中毒患者，报告如下。

1 临床资料

患者，女，41岁，于2011年11月25日15：00左右自服硫丹约30mL后出现呕吐，被家属送当地镇医院就诊。就诊时患者神志清楚，无抽搐，给予洗胃治疗时出现神志不清，频繁抽搐并逐渐加重，于11月25日17：00急诊转入本院送入重症医学科抢救治疗。入本科时体温不升，HR l29次·min-1，R 42次·min-1，BP l23/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 患者呈昏迷状态，持续强直抽搐，面色紫绀，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，球结膜水肿，多根牙齿松动，口腔内见血迹，双肺未闻及干湿性啰音。大小便失禁，四肢肌张力增强，双侧巴彬斯基征阴性。实验室检查结果，血常规：WBC 24.9×109L-1，HGB 145 g·L-1，PLT 293×109L-1；肾功能：BUN 3.5 mmol·L-1，Cr 65.8 μmol·L-1；肝功能：谷草转氨酶（AST） 53.8 U·L-1；电解质：K+3.9mmol·L-1，Na+140mmol·L-1，Ca2+2.37mmol·L-1；心肌酶谱：CK 412.8 U·L-1，CK-MB 18.8 U·L-1，LDH 304.1 U·L-1；动 脉 血 气 分 析 ：pH＜6.8，PCO23.07 kPa，PO28.00 kPa，碱剩余（BE）＜-30 mmoL·L-1，乳酸（LAC）＞15 mmol·L-1。 既往无癫病史。

入院后即予心电监护、气管插管、机械通气、持续胃肠减压、洗胃等，咪达唑仑（静脉注射5mg后即以 0.1～0.15 mg·kg-1·h-1维持）及维库溴铵（静脉注射4 mg后即以1～2mg·h-1维持）持续泵入控制抽搐；使用HA330树脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司）急行血液灌流，首剂肝素钠55 mg，每小时再追加 5 mg，血流量 230 mL·min-1，灌流时间为2 h；20%甘露醇200 mL静脉滴注，q6h，地塞米松10 mg临时静脉注射1次，以减轻脑水肿，5%碳酸氢钠250 mL静脉滴注以及其他对症支持治疗。25日23：00灌流结束后患者抽搐症状被控制，未再发生抽搐。复查动脉血气分析：pH 7.32，PCO24.67 kPa，PO213.6 kPa，BE-8.1 mmoL·L-1，HCO3-18 mmol·L-1，LAC 5.1 mmol·L-1。 心率、血压、血氧均稳定在正常范围。患者在镇静治疗期间实施每日唤醒计划，入院46 h后患者神志转清，肢体能活动，但精神萎靡，29日11：00拔除气管插管，转普通病房继续治疗4 d，于2011年12月5日治愈出院，未出现神经系统后遗症。

2 讨论

硫丹为35%乳剂，为一种高度毒性的广谱杀虫剂，其神经毒性作用可影响5-羟色胺能系统和胆碱能系统和类似GABA拮抗物作用及使Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性抑制，细胞内Ca2+蓄积，导致中枢神经系统处于持续兴奋状态，大鼠硫丹的口服半数致死量（LD50）为 40～50mg·kg-1，人口服致死剂量为 50～500 mg·kg-1[2]。 硫丹可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，分布于人体各个脏器，引起中枢神经、呼吸、心血管、肝、肾等重要器官功能障碍，轻者表现为恶心呕吐、腹部不适、头晕、头痛、运动感觉障碍、精神症状，重者昏迷、癫发作、肺水肿、循环衰竭等。F.T.Boereboom等[3]报道1例以顽固性抽搐为主要表现的急性重度硫丹中毒患者，第4天死于脑疝，尸体解剖证实为严重脑水肿、脑疝。据此推测，中枢神经系统受损可能与硫丹对脑组织细胞的直接毒性作用，以及抽搐引起的脑缺氧和脑水肿有关。硫丹中毒目前尚无特效解毒剂，治疗原则为彻底清除毒物、积极控制抽搐、保护脏器功能，主要是对症治疗。

本例患者中毒后出现昏迷、抽搐、呼吸衰竭、严重酸中毒等症状，抢救的成功之处是：1）彻底洗胃，减少了硫丹的再吸收。2）有效地控制抽搐，联合用药 （镇静药+肌松药）比单一药物表现出更好的效应。3）及时有效地血液灌流治疗。硫丹是脂溶性物质，树脂血液灌流器对分子结构中有亲脂疏水基团的目标物质具有相对特异的吸附性能，及时的血液灌流能快速地清除毒物，降低硫丹的血液浓度，减轻硫丹对全身重要脏器的损害。有研究[4-5]报道：血液灌流可以减少镇静药的用量，降低抽搐控制的难度，减少呼吸机的使用时间，缩短住院日，减轻家属住院费用负担，对减少神经系统后遗症有一定意义；血液灌流通过灌流器中的吸附剂去除血液中的外源性或内源性毒物，达到治疗疾病的目的。4）及时的生命支持治疗及纠正内环境的紊乱。由于硫丹中毒不常见，无特效解毒剂，早期、综合治疗是关键，是否还有其他有效治疗方法，尚需进一步临床研究总结。

[1]谢立璟,张寿林.急性硫丹中毒的临床研究[J].中国工业医学杂志,2004,17（3）:177-179.

[2]高永河,李德勇,戴金秀.血液灌流成功抢救急性硫丹中毒 1 例[J].中国现代药物应用,2008,2（4）:12.

[3]Boereboom F T,van Dijk A,van Zoonen P,et al.Nonaccidental endosulfan intoxication:a case reportwith toxicokinetic calculations and tissue concentrations[J].J Toxicol Clin Toxicol,1998,36（4）:345-352.

[4]冯秀芳,方雪英,任青艳,等.床边血液灌流抢救重症毒物中毒疗效观察[J].中国危重病急救医学,2001,13（1）:52.

[5]张玉玲,王明银.床边血液灌流抢救药物及毒物中毒患者的疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2008，15（4）:238.