硬膜外麻醉导管在前臂动静脉内瘘术中的应用

皮 鹰，吴国庆 ，章小稳，钟阳红

（1.新余市中医院内科，江西 新余338000；2.江西省中医院肾内科，南昌 330006）

动静脉内瘘手术过程中或术后6 h内如出现静脉血栓离术口较远，直接将血栓取出就比较困难。笔者应用一次性硬膜外麻醉导管注入尿激酶局部溶栓及肝素抗凝的方法，处理前臂动静脉内瘘端侧吻合术时术口远处新鲜血栓形成的尿毒症患者13例，均获得成功，临床效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2012年1月在新余市中医院及江西省中医院住院行前臂动静脉内瘘端侧吻合术的尿毒症患者13例，男8例，女5例，年龄42～81岁，病程1～2年。原发病：糖尿病肾病6例，高血压肾病2例，慢性肾小球肾炎5例。血压100～130/60～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血栓形成均出现在动静脉内瘘术中或术后6 h内。

1.2 方法

1.2.1 前臂动静脉内瘘端侧吻合术方法

患者取左（右）前臂外展平卧位，手术区消毒铺巾，观察动静脉情况，确定手术切口位置，在前臂桡侧、距腕横纹近心端2～5 cm处注射2%利多卡因5mL行局部麻醉。在头静脉与桡动脉之间做一纵形约2.5 cm的切口，分离皮下组织，充分暴露头静脉与桡动脉，结扎动静脉分支及头静脉远心端并剪断，作成一朝向桡动脉的斜切口，可见流血，以1∶10稀释后的普通肝素冲洗，适当液性扩充头静脉，以静脉夹夹住近心端，动脉夹夹于桡动脉两端，中间面向头静脉方向上做一缺口，0/7线行头静脉-桡动脉端侧吻合术（1mm间距）。

1.2.2 新鲜血栓形成后的处理方法

吻合动静脉后，静脉处不能触及血管震颤，仅为搏动，随即以动静脉夹夹住血管各端，打开吻合口，吻合口处无血栓，打开静脉夹，头静脉未见流血，以注射针制作成的软管插入血管内注射稀释后的普通肝素受阻，仍无明显血液流出，判断血栓部位离术口较远，随即以硬膜外麻醉导管一端连接注射器，另一端从静脉口缓慢进入10～30 cm，注入稀释后的肝素10mL及稀释后的尿激酶20万U，缓慢退出，边退边注射肝素，可见血液流出，0/7线行头静脉-桡动脉端侧吻合术，术后可触及明显血管震颤。

1.3 术后处理

阿司匹林肠溶片50mg，每晚餐后30min服用，适度活动术肢手指，以绷带吊于胸前，血压控制在100/70mmHg以上。

2 结果

13例患者经处理后静脉处均可触及明显震颤，听诊可及明显血管杂音，3 d内未见血栓形成，1个月后血流量均达血液透析的要求。

3 讨论

动静脉内瘘术是尿毒症患者建立血管通路的主要方式，血栓形成是常见并发症。建立永久性血管通路是保证维持性血液透析患者良好透析的前提，动静脉内瘘狭窄堵塞后直接影响患者的血液透析，进而影响患者的生命。尿毒症患者均存在高凝状态，手术对血管内皮直接造成损伤，不同程度地启动内外源性凝血机制，从而表现为凝血亢进增强，血栓易于形成[1-2]。本研究中患者术中出现急性血栓可能的原因有：1）年龄偏大、病程长，原发病以糖尿病、高血压为多，动脉硬化程度明显；2）血压偏低，13 例患者的血压为 100～130/60～85 mmHg；3） 在吻合口以上头静脉分支多且管径较大，常规方法注射肝素不能有效地到达头静脉主干道。

硬膜外麻醉导管应用的优点[3-4]：1）硬膜外麻醉导管较长，且有刻度，可以达到所需要的深度，同时能直接确定进入静脉的深度；2）硬膜外麻醉导管有一定硬度，可以防治过长可能发生折曲，减少血管内膜的损伤；3）硬膜外麻醉导管弹性好、直径小，容易进入静脉血管，与管壁接触面小，损伤比较轻；4）圆头插入静脉时对血管内膜损伤小。

本研究中13例前臂动静脉内瘘术中血栓形成的患者，均使用硬膜外麻醉导管送入肝素抗凝及尿激酶局部溶栓，手术均获得成功，说明此方法在处理术中离吻合口较远的新鲜血栓是有效的，并可为急、慢性局部血栓形成的患者注入溶栓药物提供有效途径。但因病例较少，不能做进一步的分析，有待今后积累更多的资料。

[1]顾青，邱丽君，周少春，等.尿毒症患者血栓前状态的探讨[J].血栓与止血学，2008，14（1）：12-17.

[2]刘少波，陈晓霞，刘华荣.血府逐瘀口服液联合阿司匹林对右心导管射频消融所致血栓前状态的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（8）：665-666.

[3]夏水叶.带接头透明硬膜外麻醉导管在血管外科手术中的应用[J].齐鲁护理杂志，2003，9（10）：738.

[4]叶玉君.显微镜下硬膜外麻醉导管插入外伤性泪小管吻合术[J].中国社区医师：综合版，2004，6（13）：25.