生物型人工脑膜在颅脑手术中的应用

丁永宏，梁 成，张 熠

（沭阳县中医院神经外科，江苏 沭阳223600）

在颅脑手术中，硬脑膜缺损的情况常见，多发生在肿瘤侵蚀、创伤毁损及开颅外减压手术中[1]。为了减少并发症，为后期手术创造有利条件，须进行硬脑膜修补术，以前多采用自体筋膜修补或敞开硬膜不修补[2]。2008年7月至2011年10月，沭阳县中医院神经外科对66例硬脑膜缺损的患者在颅脑手术中应用生物型人工脑膜进行修补，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科行颅脑手术中硬脑膜缺损采用生物型人工脑膜修补的患者66例，男42例，女24例，年龄18～72岁，平均41.3岁。硬膜缺损原因：肿瘤侵蚀9例（脑膜瘤8例，胶质瘤1例），创伤毁损13例（开放性颅脑损伤并凹陷性骨折8例，前颅底骨折合并脑挫裂伤和（或）脑内血肿5例），开颅外减压手术44例 （脑挫裂伤合并大范围硬膜下血肿15例，严重脑挫裂伤合并脑内血肿16例，高血压脑出血合并脑疝形成8例，硬膜外血肿合并脑疝形成5例）。

1.2 方法

1.2.1 主要修补材料

采用生物型人工脑膜片（脑膜健，广东冠昊生物科技股份有限公司），是以猪的膜材组织经环氧交联固定处理和生化技术改造制成。

1.2.2 手术方法

所有病例均在插管全身麻醉下，根据具体情况采取合适体位，选取适当切口进行手术。常规开颅，在打开硬脑膜前先将硬脑膜在骨窗缘悬吊，根据具体情况以弧形、“工”字形或“×”形切开硬脑膜，切除肿瘤及受侵蚀的硬脑膜，清除颅内血肿及（或）挫裂失活的脑组织，再依据骨窗及脑膜缺损大小，修剪人工脑膜片，光滑面朝向大脑皮层，用4-0号丝线间断严密缝合。对于需要外减压时，须减张缝合修补，使修补后的人工脑膜松弛覆盖，中央部提起应高于骨窗外表面，以达到有效减压的目的。

1.2.3 术后处理

保持呼吸道通畅、降低颅内压、预防感染及消化道出血、早期肠内及肠外营养支持、促醒、促进神经功能恢复等，术后及时复查头颅CT。

1.3 观察项目

观察记录术后人工脑膜相关并发症的发生情况，并定期随访。

2 结果

2.1 并发症的发生情况

66例患者中2例并发严重肺部感染、多器官功能衰竭死亡；2例出现创伤性脑梗死，植物生存；2例并发脑膨出，经弹力绷带适当约束后好转；癫发作1例（为脑膜瘤患者，术前曾有癫发作史，长期口服抗癫药物）。余59例患者按照GOS分级，56例良好，3例中残。所有病例7～9 d如期拆线，无切口渗液、感染、皮肤过敏、组织排异反应等不良反应，未发生骨窗疝。

2.2 随访结果

住院期间及出院后复查头颅CT，提示在人工脑膜部位未见异常的影像学改变。1例癫患者再未出现晚期癫发作。有36例患者于术后3～5个月返院行Ⅱ期颅骨修补术，术中观察人工脑膜与自身硬脑膜完全愈合，相接处有自身增生组织覆盖，人工脑膜与皮下组织有粘连，但易于分离，黏膜下未发现脑膜脑粘连反应，解剖层次基本清晰。其余30例患者除2例死亡、2例植物生存的患者外，26例患者按GOS分级23例良好，3例中残。

3 讨论

颅脑术后对于硬脑膜缺损的患者，如不进行修补，创面渗血，渗液容易进入颅腔，引起脑血管痉挛、蛛网膜粘连，增加脑积水发生概率；硬脑膜缺损后，脑组织直接与头皮组织或颅骨接触，易形成粘连、瘢痕，增加癫的发生概率；颅内压直接传导到头皮，易导致切口裂开或手术切口延迟愈合，增加患者住院时间，加重经济负担。因此，颅脑术后尽量恢复颅腔完整，重塑原有的解剖层次，维持颅内原有的生理环境，减少各种并发症，已成为共识[3]。而硬脑膜缺损的完好修复，则是其中重要的环节。在以前的病例中，笔者多采用自体组织修复硬脑膜，包括颞肌、颞肌筋膜、颅骨骨膜等，但往往会出现以下问题：1）取材受限，增加患者新的创伤；出血多，手术时间长，有时会出现皮下积血或积液，增加了患者的痛苦；由于自体组织创面粗糙，有时会出现自体组织与脑组织粘连，导致癫发生。2）破坏了修补的自体组织正常的解剖结构，缺少血运，容易发生坏死，导致感染。3）自体修补组织张力强度较小，术后的脑肿胀使脑组织膨出于骨窗缘，形成骨窗疝；后期嵌顿的脑组织缺血、静脉回流障碍，使得这部分脑组织发生坏死，内部的毛细血管破溃，形成迟发性颅内血肿。

随着新技术、新材料的发展，越来越多的人工脑膜进入了神经外科的临床使用，M.Kitano等[4]报道，用3种方式处理术中的硬膜缺损：第1组传统方法，用脂肪或肌肉片覆盖；第2组用筋膜组织5-0丝线缝合；第3组用人工脑膜修补，对其进行比较。结果显示：第1组有50%发生了脑脊液鼻漏，第2组有30%发生了脑脊液鼻漏，第3组仅有9%的发生率；在手术时间上人工脑膜修补比第2组缩短了近50%，且人工脑膜修补也没有引起颅内感染的增加。有研究[5-6]表明，生物型人工脑膜内表面可见上皮细胞覆盖，上下可见纤维组织、纤维母细胞增生，植入物被降解，内部可见毛细血管。在创伤组织修复过程中，其自然表面特性使其产生上皮，不易形成与脑组织的粘连，而缺损部位的初始替代完成后，人工脑膜最终完全被自体组织蚕食、降解和替代，从而达到具有实际意义的硬脑膜重建。另外，人工脑膜张力强度为658 g·mm-1，弹性为30%，与人体硬脑膜基本相似[7]。近年来生物型人工脑膜在颅脑手术中被广泛应用，其安全性已被认可。在本研究中，对66例颅脑损伤的患者行颅脑手术中采用生物型人工脑膜修补硬脑膜缺损，取得了良好效果。通过在颅脑手术中对生物型人工脑膜的使用，笔者认为有以下优点和特性：1）具有一定的弹性和韧性，能经得起缝合，使其有密封性，可以保证颅脑术后颅腔的完整。2）具有良好的组织相容性，不引起宿主排异反应和炎症反应。3）不增加颅脑术后的感染率和颅内血肿发生的概率。4）不易与脑组织粘连，避免了术后癫的发生。5）能为硬脑膜的自体修复提供支架，以利于成纤维细胞生长和爬行，从而促进硬脑膜的再生；新脑膜生成以后，人工脑膜能逐渐被吸收，从而防止长期存在于体内给患者身心带来不良影响。6）易于消毒贮存，使用方便，材料易得，价格适中。

综上所述，在颅脑手术中，应用生物型人工脑膜修补硬脑膜缺损安全、有效，能保证术后颅腔的完整，重塑原有的解剖层次，为后期颅骨修补创造有利条件，维持颅内原有的生理环境，明显降低各种并发症，避免许多中枢神经系统的迟发性损害。

[1]张祖权，刘多.生物型人工脑膜用于修补硬脑膜缺损95例临床观察[J].重庆医学，2009,38（16）：2065-2067.

[2]林涛，刘卓，车海江，等.硬脑膜修补 349例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010,18（5）:630-631.

[3]江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].2版.上海：第二军医大学出版社，2003：29-40.

[4]Kitano M,Taneda M.Subdural patch graft technique for watertight closure of large dural defects in extended transsphenoidalsurgery[J].Neurosurgery,2004，54（3）:653-660.

[5]史志东，郭英，王昆，等.新型人工硬脑膜和自体膜的对比实验研究[J].中华神经医学杂志，2006,5（6）：589-593.

[6]陈振军.硬脑膜替代材料的研究与应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008,12（14）：2697-2700.

[7]陈瑶刚，赵明媚，宁铁英，等.人工脑膜在急诊颅脑手术中的应用价值[J].河北医学，2010,16（6）：688-689.