优质护理在重症急性胰腺炎患者治疗中的应用

蔡军峰

（南昌大学第一附属医院消化内科，南昌 330006）

急性重症胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎中病情危重且病死率较高的一种类型,主要表现为胰腺坏死、细胞因子激活、全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征（MODS），病死率可达30%左右［1］。 2010 年4 月南昌大学第一附属医院建立了胰腺病房，实施了优质护理，对收治的277 例SAP 患者进行了系统的全方面立体化的治疗和护理，收到了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010 年4 月至2011 年4 月本院收治SAP 患者277 例，均符合中国急性胰腺炎诊治指南（草案）的诊断标准。 其中男143 例，女134 例，年龄12～98 岁，平均41.5 岁；胆源性174 例，酒精性19 例，代谢异常-高脂血症46 例，妊娠8 例，肿瘤3 例，其他27例。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科综合治疗

给予禁食、吸氧、镇痛、液体复苏、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、生长抑素抑制胰液分泌、乌司他丁抑制胰酶活性、前列地尔改善微循环、抗生素控制感染、胰岛素控制血糖、生大黄和芒硝促进肠道蠕动、早期行肠内营养等治疗。

1.2.2 内科微创治疗

针对不同病因或并发症给予相应微创治疗，如胆源性胰腺炎患者行急诊逆行胰胆管造影（ERCP）放置鼻胆管或取石术，高脂血症患者行连续血液滤过，早期胰源性腹水给予腹腔灌洗或经皮穿刺置管引流术，胰腺假性囊肿、包裹性胰腺坏死者行CT 或B 超引导下穿刺引流术等。

1.3 疗效判断标准

治愈：临床症状和体征消失，能进食，CT 检查示胰腺渗出吸收，无胰腺脓肿、胰腺假性囊肿等局部并发症。实验室检查：血淀粉酶、血常规及CRP 等正常或接近正常；好转：腹痛、呕吐等症状消失，无严重肺、肾及循环系统并发症，无胰腺感染、坏死及出血等局部并发症。

2 结果

277 例患者中进行内科综合治疗168 例，行ERCP 治疗65 例，腹腔灌洗4 例，经皮穿刺置管引流22 例，CT/B 超引导下假性囊肿或脓肿穿刺引流9例，转外科手术治疗9 例。 治愈、好转270 例，放弃治疗自动出院3 例，死亡4 例，其中并发胰腺假性囊肿32 例，胰腺脓肿24 例，并发症发生率为20.2%。

3 优质护理

对病区SAP 患者集中管理，实施责任制整体护理，能级对应包干落实患者的生活护理、基础护理、健康宣教、各项治疗。 用护理程序的科学方法解决患者的健康问题，实时监测患者情况，包括呼吸、腹部体征、引流管引流、早期肠内营养支持治疗、血糖的变化等。

3.1 患者集中管理

建立胰腺治疗小组。 对于刚入院患者，护士介绍同房间病友，经过病友之间的交谈，可减轻患者对疾病的恐惧，能更好地配合治疗。 护士对患者进行健康教育可先行整个病房患者再到个人，效果明显，患者及家属均能积极配合治疗。

3.2 将功能制护理模式改变为责任制整体护理

在实施功能制护理时，接诊、打针、发药、洗头是由不同的护士执行，值班护士对于患者情况无系统性了解，导致了护士不能及时发现患者的病情变化。 实施优质护理后，将功能制护理模式转变为责任制整体护理，责任护士为患者提供连续、全程的护理服务，患者自入院至出院，心理、治疗、病情变化、健康教育、生活护理给予全程负责。由于SAP 患者病情重、变化快，根据能级对应原则包干落实，安排能力强的N3 护士对病重患者进行全面护理，落实基础护理和生活护理，保证了各项治疗到位。 责任护士可在连续性的护理中，对患者病情变化做到及时发现并迅速处理。 例如在帮助患者擦澡过程中发现患者皮肤情况，在帮患者翻身过程中评估患者的呼吸情况等。

3.3 呼吸道的物理治疗护理

SAP 是一种临床危重急症，急性肺损伤（ALI）是SAP 患者急性期最常见的并发症，发生率高达70%～80%，严重者可发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是急性期最主要的死亡原因［2-3］。遵照医嘱每日监测动脉血气、给予氧气吸入及肺部物理治疗。 出现呼吸频率加快、呼吸异常者，要立即报告医生及时处理。SAP 患者须绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复［4］。患者因长期卧床、久病体弱、排痰无力，易并发肺部感染，责任护士协助患者取舒适卧位，鼓励患者做咳痰动作，促进排痰，每2 h 为卧床患者翻身，2 h 拍背（手呈半弧状鼓起，从肺部的最下面外侧，依次向内侧、上方拍背，反复多次）。 对痰液黏稠不易咳出的患者，行湿化呼吸道雾化治疗。 加强呼吸肌的锻炼，增加肺功能，责任护士为患者制定锻炼计划，给患者发放气球，要求患者每日吹气球，并进行个数统计，并鼓励逐渐增加。

3.4 中药治疗护理促进肠道功能

SAP 患者入院后， 责任护士要观察患者腹部体征，询问大便次数，每2 h 给予喂服中成药溶液，中成药溶液为生大黄50 g 加开水100 mL， 泡制15 min后捞出大黄去渣，待溶液温度降低后加入芒硝粉10 g（视患者年龄剂量可调整）。 同时科室制作芒硝袋，为患者进行芒硝外敷，一般6 h 患者可出现腹泻现象，6 h 后仍未缓解者给予大黄溶液灌肠，促进肠道蠕动，排出肠道毒素，避免肠麻痹，促进肠功能的恢复。 优质护理工作开展前是由患者家属泡制溶液，经常会出现措施未能及时到位的现象，优质护理后责任护士替代了家属，这样保证了药物正确、及时使用，并能及时发现患者腹部体征的变化，掌握了病情变化的信息。 当患者出现腹胀加重、持续呕吐、持续腹痛加剧等症状时提示病情加重，护士要立即通知医生。

3.5 胰腺脓肿引流管的引流冲洗

优质护理工作开展后实施责任制整体护理，强化了基础护理工作的落实，每位患者由固定护士分管，护士对患者引流管通畅情况，引流液颜色、性状、量都能及时掌握，有异常者及时报告医生并正确处理。胰腺脓肿穿刺术和胰腺假性囊肿穿刺术放置8 F-10 F 猪尾巴管引流，引流液为脓性及坏死组织，黏稠，引流管极易堵塞，堵管时患者会出现发热、腹痛等症状。 为了避免堵管，责任制护士每日要多次反复进行冲洗，冲洗液为生理盐水，冲洗时用20 mL注射器先抽出脓液，而后再抽生理盐水20 mL 快速冲入后再缓慢回抽，应遵循量出为入的原则，保证出入平衡，防止腔内液体过多积集。 对于已形成瘘道者，冲洗时不一定能完全抽出注入的冲洗液，但仍需要进行引流管注射冲洗，冲洗时注意速度要慢，询问患者的感受，冲洗液的入出不能超过50 mL，冲洗结束后，可注入生理盐水5 mL 冲洗管腔，保证引流管通畅。 冲洗时要严格遵循规范的无菌操作。 为预防感染，每天更换伤口敷料及引流袋，并及时更换污染的床单位。 如有多根引流管时，搬移患者时，责任护士要妥善固定各引流管，避免滑脱及预防逆行性感染。

3.6 早期肠内营养

为了促进肠道蠕动，在患者肠功能恢复的情况下，为患者进行肠内营养。 在内镜下放置鼻空肠营养管， 输入营养液开始前给予输入甘露醇125 mL，消除肠黏膜水肿，有利于肠内营养物质的吸收，根据患者的病情滴入肠内营养乳剂，并指导患者家属准备鱼汤、肉汤、果汁等个性化食物，由胃管注入，并每2 h 注入温开水40 mL,补充水分。 由于多次滴入肠内营养乳剂会导致螺旋胃肠管口有沉渣，易堵管，责任护士每日在输入营养物质前清洗管口，未出现堵管现象。 患者出院时给予鼻肠营养管书面护理指导及饮食恢复指导。

3.7 血糖的监测

糖是急性胰腺炎患者主要的供能物质，所以在全天的液体总量中要加人葡萄糖以提供能量。 胰腺炎患者血糖往往过高，波动大不好控制，然而这类患者普遍存在葡萄糖不耐受和胰岛素抵抗等情况，在使用葡萄糖时需加用适量的胰岛素。 使用微量泵可以更精确、方便地随时调整胰岛素用量［5］，在使用肠内营养乳剂的情况下，根据血糖变化，遵照医嘱使用微量泵来调整胰岛素用量，控制血糖。

4 小结

SAP 病情发展快、并发症多、预后较差，因此应尽早进行护理干预，严密监测生命体征，以减少并发症的发生，缩短病程，提高治愈率。 优质护理是责任制整体护理，责任护士生活，为SAP 患者提供了优质护理（基础护理、生活护理、治疗及健康教育等）并提高治疗效果，减少并发症的发生及降低患者病死率，同时也提高了患者对治疗和护理的满意度。

［1］鲁润鹏,韩志鹏.急性重症胰腺炎的发病机制及治疗进展［J］.国际医药卫生导报,2009,15（7）：119-121.

［2］Kakafika A,Papadopoulos V,Mimidis K,et al.Coagulation,platelets,and acute pancreatitis ［J］.Pancreas，2007，34（1）：15-20.

［3］Yu W K，Li W Q，Li N,et al.Mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression in the early phase of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2004，3（3/4）：233-243.

［4］尤黎明.内科护理学［M］.3 版.北京：人民卫生出版社,2002：248-255.

［5］王萍，丁洪琼.微量泵静注胰岛素控制重症急性胰腺炎高血糖的效果评价［J］.现代护理,2005,11（6）：481-482.