进行性重症胰腺炎的围术期处理体会

龙伟彬，吴 东，刘 翔，龙华红

（中国海洋石油南海西部医院普通外科，广东 湛江 524057）

进行性重症胰腺炎是临床腹部外科中较为常见的危急重症之一［1］。目前为止，外科手术治疗仍然为临床治疗的主要手段，但是重症胰腺炎尤其是进行性重症胰腺炎往往病情复杂、胰外损害严重，手术前后的并发症也较多，常可导致进行性重症胰腺炎患者预后不佳、术后病情加重﹑死亡率增加［2］。因此，对进行性重症胰腺炎患者实施手术治疗时，适当的手术时机的选择以及围术期处理，对于提高预后，保证患者的生命安全具有积极的临床意义。笔者对中国海洋石油南海西部医院2009年2月至2011年2月收治的32例行外科手术治疗的进行性重症胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨进行性重症胰腺炎患者的围术期处理方法，为其今后的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

进行性重症胰腺炎患者32例，男18例，女14例，年龄20～75岁，平均45.8岁，所有患者均符合急性重症胰腺炎的诊断标准［3］。

1.2 临床表现

所有患者入院时均伴有不同程度的严重腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状；腹部体征包括:全腹压痛、反跳痛、肌紧张或局限于左上腹以及剑突下；实验室检查显示血、尿淀粉酶水平升高明显，白细胞计数（14～30）×109L-1，胰腺超声以及 CT 显示体积明显增大，并可见腹腔渗液。

1.3 围术期处理方法

32例患者中，行急诊手术治疗12例，其余20例进行相应的围术期处理后择期行手术治疗。围术期治疗主要包括:1）对患者予以重症监护、吸氧、抗休克、胃肠减压、禁食以及胃肠外营养液，纠正电解质紊乱以及酸碱平衡；2）使用包括生长抑素、抗胆碱药物、组胺H2受体拮抗剂以及抗酶制剂等抑制胰腺分泌；3）使用低分子右旋糖苷、丹参注射液以及大剂量地塞米松以改善胰腺微循环、降低呼吸窘迫综合征（ARDS）；4）使用抗生素以抗感染，对于有腹膜炎的患者使用芒硝外敷以促进炎性吸收，观察胃管引流液的颜色和量，视患者的情况择期进行手术。

1.4 手术方法

根据患者的病因以及病变程度的不同情况，分别行胰腺被膜切开减张、胰腺周围及盆腔引流、坏死组织清除术；下腹部放置引流管，间断缝合封闭胃结肠韧带；胆总管造瘘引流；对有胆囊结石的患者切除胆囊；胰腺周围留置管待术后持续腹腔灌洗。

1.5 预后

行急诊手术治疗的12例中治愈7例，死亡5例，病死率为41.7%，其中死于多器官功能衰竭3例，呼吸窘迫综合征1例以及肝功能衰竭1例；术后发生并发症3例（25.0%），分别为胰瘘1例，胰腺脓肿2例，均在行2次手术治疗后痊愈。

行围术期处理后择期手术的20例患者中治愈16例，死亡4例，病死率为20.0%，其中死于多器官功能衰竭1例，呼吸窘迫综合征1例，肝功能衰竭1例以及肾功能衰竭1例；术后发生并发症3例（15.0%），其中2例并发消化道出血，1例并发胰腺脓肿，均在做相应处理后治愈出院。

2 讨论

进行性重症胰腺炎为临床腹部外科中较为常见的危急重症之一，其临床表现往往较为凶险，具很高的病死率。到目前为止，外科手术在进行性重症胰腺炎的治疗中仍占有相当重要的地位。进行性重症胰腺炎病情变化快，短时间内即可急转直下，甚至严重恶化；病情复杂，涉及的脏器较多，临床表现也各异，常出现多脏器功能受损的先兆表现，从而对病情严重程度的判断、手术治疗时机以及手术方式的选择造成一定的困难，对患者的生命安全造成严重威胁［4］。

本文结果显示，入院后即可行急诊手术治疗的患者的病死率高于围术期处理后择期手术治疗的患者，进行性重症胰腺炎患者选择适当的手术时机，给予充分的围术期处理可显著提高治愈率，降低病死率和并发症的发生。笔者认为:1）手术时机的选择是影响手术病死率的重要因素。最佳手术时机的选择应与其自然病程的演变相适应而并非单纯的越早越好。围术期的密切观察与治疗对于患者的预后具重要意义，过早手术治疗可能干扰和加剧内环境的紊乱，从而大大增加肠道细菌的移位以及外源性感染的机会，而且在早期坏死与生机的胰腺组织分界不明，实施手术难以彻底清除坏死组织，并有导致出血以及形成胰瘘的危险；另一方面，对于胆源性急性重症胰腺炎则应及早进行手术治疗以解除胆道梗阻，从而解除胰腺坏死的诱因，使得病理过程得到控制。对于积极进行围手术期治疗的基础上出现以下症状时应及时予以手术:①全身状况恶化，腹部体征加重；②白细胞增多明显，严重中毒症状，体温高于38.5℃；③CT显示胰周、腹膜后肾周积液增加，范围扩大，且腹腔穿刺显示为脓性混浊性腹水。2）手术方式的选择主要可依据患者的病因以及胰腺坏死的范围确定:对于胆源性患者，可采用胆总管切开取石引流，切开胰腺包膜减压，游离胰床，清除坏死组织，引流胰床和腹腔；对于非胆源性患者，术中可作胆总管切开引流或胆囊造瘘术；对于出血性或点状坏死性胰腺炎患者，可行胰腺被膜切开减张术，以松懈胰腺下缘为主，尽可能保留组织的血运，从而尽可能减少因缺血而造成的坏死的加重；对于大范围坏死的患者，可行坏死组织清除术，脓肿清创引流后开放小网膜囊引流。3）术后围手术期的处理是治疗成功的关键。手术的术式取决于患者的病因、胰腺局部的病理改变以及全身的情况，但是不管何种手术方式，术后的通畅引流极为重要，通过双套管负压吸引和持续灌洗，不仅可有效引流，还可将有害的酶性和毒性液稀释并加速排出，有效地防止术后并发症的发生。

总之，对于进行性重症胰腺炎患者的治疗，选择适当的手术时机，给予充分的围术期处理可显著提高治愈率，降低病死率和并发症的发生。

［1］段世刚,陈平,李颖.急性重症胰腺炎围手术期并发症与预后临床分析［J］.消化外科，2005，4（3）:156-158.

［2］张金霞,贾兆玉,秦建华.27例重症胰腺炎围手术期护理干预［J］.中国基层医药，2005，12（9）:1296.

［3］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志，1997，35（8）:773.

［4］雷鹏举，缑丽霞.早期简化引流术治疗急性重症胰腺炎32 例体会［J］.中国现代医学杂志，2003，13（4）:98-99.