腹腔镜胆囊切除术治疗肝硬化合并胆囊结石患者54例

刘海波，黄三斌，林 聪，肖丽芬

（永新县人民医院外科，江西 永新 343400）

大量临床研究报道，肝硬化患者合并胆结石的发生率明显高于非肝硬化的患者，且肝硬化程度越重，胆囊结石发生率越高［1］。由于肝硬化患者存在门脉高压和凝血功能障碍，增加了术中、术后出血和肝功能衰竭的风险，早期认为肝硬化合并胆囊结石是腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证［2］，随着腹腔镜手术技术的发展，观念得到改变。2008年1月至2011年12月，永新县人民医院外科对54例肝硬化合并胆囊结石患者进行LC治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本科治疗的肝硬化合并胆囊结石患者54例，男 17例，女 37例，年龄 32～64岁，平均 52岁。所有病例均根据病史、肝功能、彩超、CT、电子胃镜等检查结果，结合术中镜下见肝脏表面典型结节样改变而确诊。其中有长期乙型肝炎病史者52例，长期大量饮酒1例，不明原因1例。按child-Pugh标准［3］分级:A级46例，B级8例。均为择期手术。

1.2 治疗方法

完善术前检查，术前8例B级患者给予护肝、利尿、营养支持、纠正低蛋白血症和凝血时间等治疗。所有患者均在全身麻醉下行三孔法LC术，采用闭合法缓慢建立气腹，取头高脚低左侧倾斜体位，CO2气腹压维持在1.47～1.73 kPa。分离钳钝性分离胆囊三角，仔细看清胆囊三角的血管分布，保持术野清晰，除胆囊管、胆囊动脉常规钛夹夹闭外，看到较明显的胆囊静脉血管均应钛夹止血，游离胆囊时应以电凝为主。炎症较重者可施行胆囊部分切除术，肝床和胆囊三角区用电凝棒和可吸收止血纱布止血，根据情况术后于小网膜孔处放置腹腔引流管，无特殊情况于术后24～48 h拔除，给予补液、抗感染、止血、护肝、支持等治疗。

2 结果

54例患者手术成功52例，中转开腹2例（术中出血、镜下止血困难1例，胆囊壶腹部结石嵌顿、胆囊三角区致密粘连1例），手术成功率为96.3%。腹腔镜手术时间（60.0±20.5）min，术中出血（100.0±30.0）mL，术后出血＞300 mL者2例，经对症治疗症状消失。术后住院（6.0±2.5）d，均痊愈出院。

3 讨论

3.1 LC的优点

1）由于LC创伤小、出血少、恢复快，与开腹手术相比，大大降低了术后切口疝、腹腔内感染的可能性。2）腹腔镜手术为眼手分离的操作，术者不与患者血液、脏器接触，大大降低术者感染肝炎病毒、HIV病毒的可能。3）部分肝硬化末期患者有肝脏移植的要求，而LC最小程度地干扰腹腔内脏器，术后轻微的腹腔内、肝脏门脉区粘连有利于肝移植手术的顺利进行。4）腹腔镜的放大作用对胆囊三角区的观察更加清楚，对于迂曲的静脉及充血的肝床区域可以运用更精确的操作方式，降低了术中出血量。5）LC创伤小、恢复快，患者在肝硬化条件下承受该手术的能力大大地加强。

3.2 术中出血的预防与处理

肝硬化合并胆囊结石患者LC的主要风险是术中、术后出血，有血管性出血或凝血功能障碍等因素所致。本研究中就有2例患者术后出血＞300 mL，均经对症治疗症状消失。预防和处理措施:1）术前认真检查患者的肝功能、凝血功能（血小板、凝血酶原时间）。肝功能A级患者术前一般无须特殊准备；B级患者术前酌情给予护肝和治疗低蛋白血症和腹水，改善肝功能；C级患者难以耐受手术，须经护肝、利尿、营养支持、输注红细胞悬液、新鲜血浆等综合治疗，当病情接近B级标准时，才应考虑手术治疗，一般仍应将其列为LC的禁忌证［3］。2）术前行静脉逆行胰胆管造影（ERCP）检查，全面了解整个胆道系统的情况，减少术中误损伤胆总管的可能。3）胆囊急性炎症会加重局部组织的脆性而增加术中出血，术前应控制胆囊三角部位炎症极有必要。4）肝硬化患者肝脏缩小，胆囊随肝脏上移，嵌入肝实质较深，显露较为困难，手术易造成损伤、撕脱和出血。因此，手术操作应尽可能准确、轻柔，对胆囊三角的处理尤其要小心仔细，尽可能解剖分离胆囊床。切除胆囊时，尽可能保留胆囊床，避免将胆囊从肝床撕下。5）肝硬化失代偿期，因胆囊与胆管、肝脏之间有不同程度的曲张静脉，解剖胆囊三角的力度要适中，应尽量避开曲张的血管，血管不宜骨骼化以增强钛夹的可靠性，对较粗大的血管应用钛夹夹闭后再切断。胆囊管残端2枚钛夹近端用9分力，远端用10分力，以防切割和胆漏。6）采用超声刀处理胆囊周围血管，可明显减少术中出血量及中转开腹的可能。7）术中应及时吸尽术野积血，保证术野清晰。若胆囊床渗血，应先行电凝棒止血，再用可吸收止血纱布压迫数分钟止血。8）若胆囊切除困难或胆囊三角解剖困难时，可采取胆囊大部切除术，即从胆囊底部全层切开，边切边电凝或以钛夹钳夹止血，如急性炎症致胆囊三角解剖结构不清楚时，可采用顺逆结合法切除胆囊，以缩短手术时间，减少出血。9）术中常规放置腹腔引流管，即可早期发现渗血、出血及胆漏，又可减少腹腔积液，避免肝下或膈下感染。

长期以来，肝硬化一直被视为LC的手术禁忌证之一。本研究中除2例因出血、胆囊壶腹部结石嵌顿及Calot三角区致密粘连致中转开腹外，其余患者均顺利完成LC术。笔者认为，只要加强围术期处理，选择合适的患者，掌握熟练腹腔镜手术技巧，有一个好的治疗协作小组，肝硬化合并胆囊结石患者行LC是安全可行的治疗方法。

［1］王小林，杨永红.胆囊结石合并肝硬化60例治疗分析［J］.中国医药导报,2008,5（25）:186-187.

［2］陈峰,宋洪亮,徐迈宇,等.肝硬化合并胆囊结石的腹腔镜胆囊切除体会［J］.中国内镜杂志，2011,17（9）:985-987.

［3］方孙阳，罗衡桂，俞学军，等.腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并肝硬化 15 例［J］.浙江创伤外科，2009,14（5）:456-457.