单孔冲洗引流治疗中老年慢性硬膜下血肿186 例的疗效

段隆喜，吴晓英

(都昌县人民医院脑外科，江西 都昌 332600)

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅脑外伤后血肿形成3 周以上，血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，是神经外科常见病之一,该病好发于小儿和老年患者［1］，特别多见于老年患者。目前CSDH 治疗多选钻孔闭式引流术，其主要问题在于有较高的复发率，达3.7%～38.0%［2］，并发症也较多。2006 年1 月至2011 年6 月, 都昌县人民医院脑外科在局部麻醉下利用单孔冲洗引流治疗中老年CSDH 患者186 例，疗效明显，现将其临床资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

186 例CSDH 患者,男156 例，女30 例；年龄41～86 岁，平均61.2 岁；病程23 d～8 个月，平均2.4个月。 有明确外伤史145 例（占78%），外伤距入院时间26 d～8 个月，平均3 个月；无确切外伤史41 例（占22.0%）。 有高血压病史36 例（占19.4%）、脑血管病史15 例（占8.1%）、冠心病史4 例（占2.2%）。入院前被诊断为神经性头痛3 例， 眩晕症5 例，脑血管病20 例，癫3 例，精神科疾患15 例，老年性痴呆30 例。

1.2 临床表现

186 例中，头痛126 例（占67.7%），头晕113 例（占60.8%），呕吐76 例（占40.9%），抽搐20 例（占10.7%），发热19 例（占9.5%），精神症状36 例（占19.4%），反应迟钝142 例（占76.3%），意识障碍38例（占20.4%），视乳头水肿36 例（占19.4%），偏瘫58 例（占31.2%），双下肢轻瘫21 例（占11.3%），锥体束征阳性42 例（占22.6%）。

1.3 影像学检查

行头颅CT 检查125 例（占67.2%），MRI 检查61例（占32.8%）。 血肿部位：右侧70 例（占37.7%），左侧88 例（占47.3%），双侧28 例（占15.1%）,额、颞、顶部90 例（占48.4%），额、顶部28 例（占15.1%），颞、枕部13 例（占7.0%），顶、枕部2 例（占1.1%）。 CT检查血肿呈稍高密度影80 例（占43.0%），混杂密度影32 例（占17.2%），等密度影13 例（占6.9%）；MRI检查均表现为低密度影。 其中有不同程度脑萎缩135 例，基底节区低密度灶38 例。

1.4 方法

本组均采用单孔钻颅冲洗引流术，根据术前头颅CT 或MRI 于血肿最厚处行3～5 cm 直切口［3］，乳突撑开器撑开头皮及骨膜后，颅骨钻孔1.5 cm，电凝硬膜后，硬膜“十”字切开，即可见暗红色或酱油色液体涌出，有时混有小的凝血块，将头端多孔直径为0.3 cm 的软硅胶管伸入血肿腔内各部位，边注入生理盐水边在骨孔口作吸引，反复冲洗血肿腔直至冲洗液颜色变淡，留置引流管头端于血肿腔内，置管深度依据血肿大小而定，外接密闭引流装置，用灭菌密封引流袋持续引流3～5 d。 保持引流管通畅，多饮水，适当补液促进脑复张，术后1～5 d 复查头颅CT若见颅内的血肿已清除，未见其他部位的血肿，脑组织已复张，无明显占位效应时可拔管并缝合伤口。

1.5 判断标准

痊愈：临床症状消失，CT 表现无明显占位效应。

2 结果

186 例中的58 例偏瘫患者在术后1～3 d 内症状即明显改善，2 周后生活基本能自理，记忆力恢复正常，余患者症状改善稍迟。 颅脑CT 复查示：血肿已清除、脑组织复张良好、无明显占位效应、无明显血肿及其他部位的血肿，186 例患者均痊愈出院。术后随访1～6 个月有3 例复发，经再次手术治疗后痊愈，未见严重并发症病例。

3 讨论

CSDH 多发于老年患者，其原因可能是老年患者脑组织随年龄增长而萎缩，相对的脑组织与颅腔内壁的间隙增大，在轻微外力作用下，柔软的脑组织与自身坚硬的颅骨碰撞，引起损伤，形成小的出血和血肿，血肿外形成包膜［4］。也有研究［5］认 为CSDH 为外伤性硬膜下积液演变而成，且以60～70岁以上患者多见，其机制可能是蛛网膜下腔脑脊液循环吸收障碍，当积液量增多并持续一段时间后，剌激硬脑膜产生一层包膜，后因生成的包膜外层有新生粗大的毛细血管，血浆由血管壁渗出或毛细血管破裂出血积聚，不断增大后形成血肿。有学者［6］通过电镜观察，支持此血肿的生成机制。 经典的手术方法有颅骨钻孔引流和成形骨瓣开颅清除血肿［7］。本组病例均为首次发现的CSDH，故采用了单孔冲洗钻颅引流术，效果满意。

3.1 钻孔力度和部位、置管和头的位置

颅骨钻孔时勿用力过猛，硬脑膜上有出血时须妥善止血。 理论上在血肿的任何部位均可引流，但笔者考虑在血肿最厚处切开硬膜置入引流管比其他部位相对容易、安全。 将引流管前端置于血肿后极是考虑到患者多平卧，而平卧位时因重力作用和引流管内虹吸作用便于血肿引流彻底、干净。 鼓励患者头部卧向患侧，利用脑组织的重力作用压迫血肿腔，使之早日闭合，可有效地预防血肿复发。

3.2 血肿腔内的冲洗

术中、术后均应缓慢减压，以免颅内压骤降，形成硬膜外或硬膜下血肿。 在整个手术过程中采用血肿腔冲洗，将纤溶物质及纤维蛋白降解物尽可能冲洗引流干净，引流出的液体必须引流到基本清亮为止［8］，之后置入引流管、缝合头皮，连接引流袋，回病房后再松开引流管的夹闭钳。 在整个操作过程中，血肿腔内压力缓慢下降，反复冲洗后，注入等量生理盐水，相当于仍然在一个相对封闭的管腔内，因而血肿内压力及正常颅内压力的作用使空气不能进入颅内，有效地回避了颅内积气，本组186 例无一例发生此并发症。

3.3 脑组织机械损伤

引流管插入脑组织易致脑挫裂伤，原因是颅孔小，插入引流管时不易改变方向，当然也与操作者的手法及经验有关。 笔者事先估计好置入深度并用有刻度的引流管在切开硬膜后直接置入，确定引流管通畅后不再加深置管，动作轻柔地冲洗，有效避免了上述情况的发生。

3.4 术后再出血

预防血肿包膜再出血、静脉再断裂及导管损伤皮质血管的关键是：切开硬膜放出血肿时速度缓慢，以防颅内压骤降引起出血；在血肿腔内置管冲洗及引流的过程中，引流管质地要软，操作要轻柔，尽量不要穿透血肿包膜尤其是内包膜，应该保持引流管插入长度不超过血肿长径的一半，然后进行多方向的反复冲洗，直到血肿腔内冲洗液清亮为止。这样既可以达到清除血肿的目的，又能很好地避免术后出现更多的并发症，使患者得到更好、更快的恢复。 术后引流管应牢固固定，谨防自行滑出。

3.5 血肿复发、脑脊液漏

血肿复发多与引流不彻底，脑组织弹性差复张困难留有死腔，或血肿内膜再出血有关。 笔者在血肿较厚的层面钻孔，术中冲洗干净，术后持续、匀速、缓慢引流，有效地避免了血肿腔压力的陡降和颅内压的剧变，避免了快速引流所致的血肿部位生理凝血纤溶状态的剧变，同样缓慢引流也给脑组织充分的时间和压力平衡去充分复张，避免了颅内压的骤变，更符合人体机能和颅内压缓慢平衡机制。本组病例中随访1～6 个月，发现有3 例复发（占1.6%），较文献［2］的3.7%～38.0%明显降低，经再次手术后痊愈，未见严重并发症病例。 脑脊液漏多半与放置引流管时动作过大、放置过深、引流管在血肿管内滑动以及冲洗时压力过大或冲洗头置入太深损伤蛛网膜有关［9］。而笔者先估计好置入引流管的深度及置管方向，打开硬膜插入引流管，冲洗动作轻柔，并边冲洗边吸引，注意勿损伤蛛网膜及拔管后应缝合头皮，预防脑脊液漏致颅内感染。

综上所述，单孔冲洗引流术治疗中老年CSDH手术时间短，手术创伤小，且便于直视下插管和彻底冲洗内容物，减少了插管过程中的包膜损伤或插入脑组织的机会，降低了术后颅内继发性血肿的可能, 故单孔冲洗引流治疗CSDH 具有操作简单、安全、并发症少等优点。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：42.

［2］Lega B C, Danish S F, Malhotra N R，et al.Choosing the best operation for chronic subdural hematoma：a decision analysis［J］.J Neurosurg, 2010,113（3）：615-621.

［3］王忠诚.王忠诚神经外科手术学［M］.北京：人民军医出版社, 2004：92-93.

［4］许信龙.老年慢性硬膜下血肿的治疗［J］.浙江创伤外科,2003, 8（2）：90-91.

［5］刘玉光, 朱树干, 江玉泉, 等.外伤性硬膜下积液演变成慢性硬膜下血肿［J］.中华外科杂志，2002，40（5）：360-362.

［6］苏少波.慢性硬膜下血肿：外膜超微结构和外周血EPCs的观测及临床特征分析［D］.天津：天津医科大学临床医学院, 2010.

［7］Andrew F, Ducruet E, Bartosz T, et al.The surgical management of chronic subdural hematoma［J］.Neurosurg Rev,2012, 35（2）：155-169.

［8］张晶，刘藏，侯瑞光.微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿［J］.中华医学杂志，2012，92（3）：203-205.

［9］曹鹏，孟辉，刘国龙.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（2）： 79-80.