PFNA治疗复杂股骨转子间骨折的临床疗效观察

曹亚伟 贾思明 苏振炎 马守战

河南开封市第一人民医院 开封 475000

股骨转子间骨折是老年人常见病，微创手术、术后早期的活动对老年患者相当重要。故临床上宜选择一种创伤小、操作简便、固定牢固、可早期下床活动锻炼的手术固定系统［1］。股骨近端防旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Anti－rotation，PFNA)等是目前治疗复杂股骨转子间骨折的内固定方法之一，自2007－05—2010－05，我科对32例老年复杂股骨转子间骨折应用PFNA固定治疗，手术疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄56～78岁(平均65岁)。致伤原因:摔伤13例，车祸伤19例。

1.2 术前准备 患者入院后先拍摄骨盆正位及患侧髋关节正斜位X线片，对骨折进行分型，对髓腔直径及正常髋关节颈干角进行测量，行胫骨结节或皮肤牵引，以制动患肢、减轻疼痛，利于移位骨折的复位。对患者进行卧床咳嗽、深呼吸、排便及双下肢肌肉等张收缩训练。同时完善心脏超声、肺功能及各项相关检查，评价心肺功能，有并发症的患者请相关科室会诊协助调整患者全身情况，确定无特殊手术禁忌证后争取尽早手术，对于有并发症的患者，病人的全身情况一旦得到控制，就应进行手术。一般入院后4～9 d行手术治疗。

1.3 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉。患者仰卧位于牵引床上，健肢屈膝外展以利于术中行患侧股骨颈轴位X线片的拍摄，患肢伸直，依骨折类型内收或外展。牵引后调整患肢使骨折复位，应用C型臂X线机透视骨折复位情况。对牵引后骨折复位良好的患者在大粗隆顶端以上5～10 cm范围内作一个3～5 cm的外侧切口，分离皮下及肌肉组织。肥胖患者则适当扩大切口，触到大粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点，开口后沿髓腔插入导针。沿导针充分扩髓(尤其对近端的充分扩髓尤为重要，一般要求近端髓腔扩髓至17 mm)，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，过强的暴力容易导致复位好的骨折发生移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，股骨颈的受力方向决定螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，但不要紧压股骨距，否则不易打入。主钉位置满意后，深度合适后调整前倾角。连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5 mm，C型臂X线机透视患侧股骨颈正位及轴位，明确导针的方向及位置正确后，测量深度，用空心钻头沿导针钻开股骨近侧皮质，根据测量导针钻入的深度，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，远端锁钉根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次C型臂X线机透视股骨颈正位及轴位证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭，并放置1根负压引流管。

2 结果

本组手术时间为55～120 min，平均65 min;术中出血量80～250 mL，平均135 mL。所有患者随访16～64周，平均35周。术后骨折复位良好，全部愈合，愈合时间为9～24周，平均13周，无明显髋内翻情况发生。有2例因术中前倾角偏大，术后早期出现螺旋刀片穿出股骨头，二期行再次手术调整后骨折顺利愈合;1例合并Ⅱ型糖尿病的肥胖患者出现伤口局限性脂肪液化，换药后愈合;1例患者并发肺部感染，经调整抗生素及对症治疗后治愈;1例术后第2周出现患肢深静脉血栓，经对症治疗后好转，骨折愈合后未影响行走。疗效参照Harris评分标准进行术后评分，为81～95分，平均92.3分。术后及随访中患者满意度调查，所有患者均满意。

3 讨论

3.1 围手术期处理 对于老年股骨粗隆间骨折患者，术前的充分准备及围手术期的处理对手术成功至关重要。手术前X线片检查，详细观察小粗隆部位是否有粉碎骨块及粉碎骨块的大小，侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度，对骨折进行正确分型可以指导术中对骨折的复位;术中C型臂X线机透视髋关节正位及股骨颈轴位片是必要的。患者在完善术前准备后，应尽早手术。术前时间越短，病死率越低［2］。否则卧床时间稍长，全身并发症一旦出现，就丧失了手术机会。老年患者大部分合并有高血压、糖尿病、肺心病及肾功能不全等基础疾病，术前应对患者全身情况及时控制，对于有并发症的患者，全身情况一旦得到控制就应进行手术。

3.2 术中X线定位注意事项 PFNA的设计原理决定了手术中螺旋刀片的置入是不能重复操作的，所以术中对内置物的位置要求很高，尤其是前倾角的准确把握对手术的成功与否起到决定性的作用。本组早期曾有2例患者因前倾角偏大导致螺旋刀片进入关节腔，行二次手术调整。由于术中患者呈牵引状态下仰卧体位，常规的正侧位难以确认螺旋刀片在股骨颈内的位置是否正确。有学者对PFNA内固定术中的X线定位方法进行研究后认为:首先在正位透视下确定导针进针点及针干角(导针与股骨干轴线之间的角度)向股骨头颈部打入导针，透视正位见导针位于股骨颈，侧斜位证实导针的前倾角是否与股骨颈前倾角一致，导针是否位于股骨颈正中，掌握好颈干角和前倾角打入导针即可［3］。通过导针的直径进行定标，输入相应导针的数值，从而准确地测量所需螺钉的长度大小数值。若偏向小粗隆，说明导针偏前;若偏向大粗隆，说明导针偏后，可将患侧尽量贴近影像增强管，便于显示更大的手术视野。术中通过X线确认导针的颈干角和前倾角的位置，使导针准确地打进股骨颈内，引导置入螺旋刀片，确保手术的安全性和准确性。

［1］王亚梓，王雷，张海生，等.股骨转子间粉碎骨折:小转子必须固定吗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9):970－971，988.

［2］Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis［J］.Injury，2004，35:107.

［3］BuchunerDM，Koepsell TD，Abr ass IB.Chronic illness as a risk facto r for hip factor for hip fracture:results of a casecontrol study and review of the literature.In:Apple DF Jr，Wilson Ced，Preventio n of Falls and Hip Fracture in the Elderly.Rosemont IL，American［J］.Academy of Othopaedic Surgeons，1994:8－9.