30例闭合性腹部损伤的观察与护理

2012-08-15周小珍

河南外科学杂志 2012年1期

周小珍

河南内乡县人民医院内乡 474350

闭合性腹部损伤由直接暴力、高空跌落或碰撞挤压所引起的，损伤的范围和严重程度往往取决于暴力的强度、速度、着力点和力的方向等因素。受损率由高向低依次为:脾、肝、胃、结肠等［1］。现将我科自2010－01—2011－12所收治的30例闭合性腹部损伤患者临床观察及护理总结介绍如下。

1 临床资料

本组30例患者，男24例，女6例，年龄8～65岁。致伤原因:车祸挤压伤、建筑工地空中跌落、拳肢击伤等。入院距受伤时间25 min～4 h。其中肝破裂8例，脾破裂9例，肠穿孔3例，胃穿孔1例，膀胱破裂3例，肾挫伤3例。同时合并两个脏器损伤2例，其中复合性损伤(胸、脑、四肢)1例。

2 方法与结果

本组30例患者大部分采用剖腹探查术，紧急手术20例，抗休克同时手术2例，以观察1～3 h病情加重而手术2例。治愈27例，好转2例，好转者则因经济困难要求出院。死亡1例，死亡的原因为:失血性休克。

3 观察与护理

3.1 术前观察与护理

3.1.1 早期发现休克的临床征象:发现患者头晕、心悸，提示已有内出血可能;相继出现面色苍白、脉搏加速、呼吸浅快，则表示休克将要发生;进一步发展便出现血压下降、脉搏细弱、尿量减少等严重出血性休克的表现。护士细心观察，及早采取相应的措施，迅速建立静脉通路，补充血容量，改善微循环，必要时建立双通路静脉输液。但在输液的过程中要防止肺水肿，并给予氧气吸入，改善机体组织缺氧状态，本组患者30例中，抗休克的治疗过程中，无1例肺水肿并发症。通过上述措施可防止休克向重深程度发展，为手术创造条件。

3.1.2 腹痛的观察:闭合性腹部损伤，随着损伤程度和部位的不同，腹痛的程度也有所不同。腹膜后损伤时腹部前出现深压痛，但无明显的腹肌紧张和反跳痛，;胃、十二指肠、结肠等腹腔脏器的破裂、穿孔时，叩诊发现肝浊音缩小或消失;腹腔出血或膀胱破裂时，叩诊可出现移动性浊音;肾挫伤可出现持续性剧烈腹痛和腰背部疼痛;如出现由上腹疼痛扩散至全腹部的剧烈腹痛、全腹肌紧张、有压痛反跳痛，腹胀，肠鸣音消失，应考虑脾破裂。患者腹痛在观察期间，禁用吗啡止痛剂，以免掩盖病情观察而耽误疾病的治疗。有胃肠道损伤有胃肠道损伤应留置胃管进行减压，排出积液，减轻腹痛腹胀，观察有无腹腔内出血症状与体征及时报告医生，做腹腔穿刺，抽得液体观察其性状。若为不凝血，则考虑腹部实质性脏器损伤。如穿刺一次为阴性，而临床考虑存在腹部损伤，可多次穿刺，或不同时间，取不同部位穿刺可增加成功率［2］。

3.1.3 消化道症状的观察:腹膜受到刺激后，可引起反射性恶心、呕吐，常继发腹痛之后。若呕吐物为血性，应考虑有胃、十二指肠损伤的可能性。血便时，应考虑有结肠损伤。观察呕吐物及大便的性状、数量、颜色、气味，及时在护理记录单做好登记，并收集标本做有关的检验，做以鉴别诊断。

3.1.4 泌尿系统的观察:闭合性腹部损伤常伴有肋骨骨折并出现血尿者，应警惕有肾挫伤。本组30例患者中，膀胱破裂3例，出现血尿现象。在护理过程中，给予静脉输液输血，防止和纠正休克，尿量不低于30 mL/h。应用止血药物，及早期使用抗生素，防止感染，并留置尿管，观察尿液颜色及量，绝对卧床休息，活动可使已停止的出血，再次发生出血。

3.1.5 生活护理和心理护理:注意为患者保暖，避免使用热水袋，防止烫伤。护士理解患者和家属的心情，为他们介绍病情及手术的必要性和医院的先进技术、设备等，使其缓解或消除恐惧的心理。

3.1.6 术前准备:采血、查血型和进行必要的生化检查，清洗手术部位的皮肤，并且剃去手术部位和会阴部的毛发;并通知手术室所做的手术类型，备好手术器械和用物。

3.2 术后观察及护理

3.2.1 生命体征的观察:术后24 h内观察生命体征，测量生命体征变化及意识，1次/15～30 min并做好记录。病情稳定后，可改为1次/2～4 h或遵医嘱执行。同时观察伤口有无渗血渗液，敷料是否脱落，伤口有无感染情况。如伤口有少量渗出，可适当加压包扎;渗血较多时，及时通知医生，予以处理。

3.2.1 对症护理:术后应禁食水，予以胃肠减压，严格记录24 h出入水量，为合理输液提供依据，避免水电解质失衡，利于切口的愈合。术后患者有不同程度的疼痛，协助更换舒适的体位或分散注意力，疼痛难忍时，可使用镇静止痛药物。

3.2.3 加强基础护理:全麻未醒的患者，应去枕平卧位;硬外麻醉者应平卧位。麻醉解除血压平稳后给以半卧位，减轻疼痛，促使感染局限化，以免形成膈下脓肿，利于呼吸，增加肺潮气量。鼓励其早期活动，促进肠蠕动恢复。肛门排气后，可拔除胃管。观察患者局部皮肤有无受压，及时翻身按摩易受压部位，保持皮肤清洁，预防压疮发生。

3.2.4 做好引流管的护理:妥善固定各引流管，勿使扭曲堵塞，保持其引流通畅。观察记录引流的量、颜色、性状及气味，如有异常及时与医生联系给予处理。如果引流管堵塞，用等渗盐水缓慢冲洗;注意无菌操作，更换接管及引流瓶1次/d。护理过程中就掌握各类引流管的拔管指征，时间和方法等。

3.2.5 术后并发症的观察和护理:重视患者诉说的不适，及早发现并发症的发生。采取下列措施可防止肺部感染:指导患者进行有效的咳嗽排痰，协助其翻身拍背，促进痰液咳出;雾化吸入2～4次/d;遵医嘱应用抗生素及化痰药物。切口感染也是常见的术后并发症，多发生术后2～3 d。在护理的过程中，保持切口清洁干燥，如果切口感染时加强换药，必要时拆线引流，合理使用抗生素，加强营养，利于切口早期愈合。胃肠减压的患者，每天应做好口腔护理;留置尿管的患者，尿道口擦洗1～2次/d，必要时给予膀胱冲洗，防止泌尿系感染。