经尿道等离子体治疗尿道狭窄与闭锁的47例临床体会

刘永生 殷淑君

1)郑州市第一人民医院泌尿外科 郑州 450054 2)郑州市第七人民医院 郑州 450006

尿道狭窄是泌尿外科的常见病和多发病。以往的治疗方法是开放手术，其缺点是创伤大、出血多。20世纪70年代之后出现了经尿道冷刀内切开术治疗尿道狭窄。因其具有操作简单、创伤小、疗效好和恢复快等优点而在临床上应用广泛。2006－07—2010－09采用经尿道等离子体汽化切割治疗47例尿道狭窄与闭锁。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者47例，均为男性，年龄16～70岁，平均41岁;病程3～36个月。按病因分为:骑跨伤24例，骨盆骨折15例，前列腺切除术后6例，炎症性2例。47例中，狭窄38例，闭锁9例。既往史中，急诊行尿道会师术21例，尿道端端吻合9例，47例均有尿道扩张史。均行排泄性膀胱尿道造影和逆行尿道造影，骨盆正侧位片，确认尿道狭窄与闭锁，狭窄与闭锁长度0.2～2.0 cm。术前检查均无尿道成角错位，无骨片压迫后尿道，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 麻醉采用腰硬联合，截石位。采用英国佳乐等离子体电切镜。冲洗液为生理盐水。用膀胱镜直视下经尿道狭窄处试插入4F输尿管导管进入膀胱，保留输尿管导管，退出膀胱镜。直视下用柱状电极将狭窄部瘢痕组织汽化掉，使镜鞘能进入膀胱内，改用襻状电极，将切开处不规则突起的瘢痕切除，并电凝止血，使尿道表面光滑整齐。汽化切割电流功率为150 W，电凝功率为80 W。手术结束时，应达到以下标准:27F等离子镜鞘能顺利进出无阻力;压迫膀胱时被动排尿通常。对于尿道完全闭锁者，可从膀胱造瘘管内注入美蓝液，按压膀胱，观察闭锁段有无蓝色液体渗出;也可经膀胱造瘘管口置入尿道探子插至后尿道抵向远端并摆动，引导柱状电极从远端最明显凸起处汽化，逐渐打通闭锁段。术后留置气囊尿管2周。

2 结果

本组47例患者均1次成功，手术时间60 min左右，术中出血量不超过60 mL。全部患者术后2周拔除尿管，并进行尿道扩张2个月。47例患者术后随访时间6～36个月，平均21.5个月。A组患者31例，有27例术后排尿良好，尿流率为15～24 mL/s，占87.1%;失败的4例患者，均进行2次腔内手术治疗，虽然可以再次打通尿道，但经过半年后，再次出现排尿困难，最终开放手术。B组患者16例，有4例术后排尿良好，尿流率为14.2～24 mL/s 4例，占25%;失败12例，均开放手术。术后附睾炎3例，阴茎、阴囊水肿1例。

3 讨论

目前尿道狭窄的治疗多采用腔内技术来治疗。自1972年SACHES首先应用直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄以来，随着科学的进步，腔内手术技术不断得到完善，除了具有安全、方便、并发症少、住院时间短等优点外，手术成功率也有了较大的提高。我们根据应用等离子体汽化治疗尿道狭窄和闭锁的效果，总结体会如下。

手术的成功与尿道狭窄或闭锁长度的关系十分密切。Bekikor等［1］认为，不论原因、部位和长度如何，所有外伤性瘢痕狭窄或闭锁均是尿道内切开的指征。张炯等［2］认为手术疗效与严格掌握适应证密切相关，尿道内切开适合于狭窄段和瘢痕厚度均＜1 cm的患者。刘跃江等［3］认为，手术适应证的正确选择，一般为闭锁段＜1 cm的患者。本组特意根据狭窄的长度给分为2组，从结果中可以看出，A组患者，术后成功率明显高，而B组患者，成功率就不理想。仅有4例成功，且狭窄段长度接近1.1 cm.因此，我们认为，尿道狭窄或闭锁腔内手术的适应证是在排除了尿路感染、尿道成角错位、骨片压迫尿道后，选择狭窄段或闭锁≤1 cm的患者。

手术的成功与手术的技巧也有密切的关系。我们知道，开放手术是要彻底的切除瘢痕，用冷刀行尿道内切开，不能彻底切除瘢痕，所形成的尿道内腔不光滑，术后复发率较高。AAGAAARD等对81例作单纯冷刀内切开治疗的尿道狭窄患者多年随访发现复发率高达41%［4］。因此，大家都采用冷刀内切开加瘢痕切除的方法，来降低术后的复发率(包括电切、激光和等离子体汽化)。刘定益等［5］认为，冷刀加电切瘢痕与等离子电切瘢痕效果均较好。我们认为，等离子体汽化有其独特的优点:(1)低温切割，表面温度仅有40～70℃［6］，聚焦高。(2)作用局限极有限的热穿透，减少了术后热损伤造成的瘢痕狭窄［7］。(3)手术创面凝固层厚度为 0.5 ～1.0 mm，有较好的止血作用，保证术野清晰，切割准确，减少并发症。术中要彻底切除瘢痕，切开长度达狭窄段的近段和远端外约0.3 cm的正常黏膜，但不要切透，要使狭窄段尿道光滑，无瓣膜。这样才能保证手术的成功。

术后复发的治疗。尿道狭窄首次腔内治疗失败后，是否继续进行腔内治疗?效果如何?张炯等［2］认为，DVIU适合于狭窄段和瘢痕厚度均＜1 cm的患者，切开次数以1次为宜。Albers等［8］认为，在尿道狹窄的最初治疗中应尽量避免2次以上的腔内手术，而对于复发1次以上且狭窄段长度＞1 cm的患者，建议行开放手术，因为这是腔内手术复发的高危因素。本组47例，复发16例，占34%，其中A组4例，B组12例。仅A组失败的患者进行了2次腔内治疗，结果均失败。所以我们认为，在首次腔内治疗失败后不提倡继续进行腔内治疗，以免给开放手术带来困难。

综上所述，经尿道等离子体汽化术治疗尿道狭窄具有操作简单、创伤小、出血少、恢复快等优点。但应严格掌握手术适应证，选择狭窄段≤1 cm的患者。

［1］Bekikor H M，Tein A B，Reid R E，et al.Internal urethrotomy under direct vision in men［J］.J Urol，1982，128(1):37－39.

［2］张炯，徐月敏，傅强，等.直视下尿道内切开术的再认识［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(7):499－501.

［3］刘跃江，陈国强，黄雪琴，等.后尿道闭锁的腔内治疗体会［J］.中国内镜杂志，2007，13(11):1 181－1 183.

［4］AAGAARD J，ANDERSEN J，JASYCAK D.Vision internal urethrotomy:A prospective of 81 primary strictures treaed with a single urethrotomy［J］.Br J Urol，1987，59(3):328－333.

［5］刘定益，王名伟，张翀宇，等.冷刀加电切与等离子杆状电极、电切治疗尿道狭窄的疗效比较［J］.中国内镜杂志，2009，15(10):1 104－1 106.

［6］TIRDI J，KAPASI F，CHANDRASEKAR P，et al.Aprospective randomized study between transurelthral vaporization using plasmakinetic energy and transurelthral resection of the prostate［J］.J Urol，2000，163(4):268－269.

［7］李立宇，孙琼，陶志兴，等.经尿道等离子体双极前列腺电切术与经尿道前列腺电切术的近期疗效比较［J］.中国现代医学杂志，2006，16(5):751－753.

［8］Albers P，Fichiner J，Bruhl P，et al.Long－term results of internal［J］.J Urol，1996，156(5):1 611－1 614.