胃大部切除术后十二指肠残端瘘的防治体会

王志军

河南汝州市第二人民医院 汝州 467500

十二指肠残端瘘是BillrothⅡ式胃大部切除术后的严重并发症之一。近年来，随着诊治方法的日益完善和改进，十二指肠残端瘘发病率、病死率有所降低，但由于这一手术在基层医院的广泛开展，因受条件和技术限制，仍时有发生。2001－01—2010－05我院共收治BillrothⅡ式胃大部切除术后十二指肠残端瘘11例，经及时诊断，有效充分引流、营养支持、全身抗感染等治疗后均获痊愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例均为乡镇医院转来的患者，男8例，女3例;年龄43～69岁，中间年龄(59.2±2.8)岁。胃癌根治术后6例，胃、十二指肠溃疡合并上消化道大出血3例，十二指肠溃疡合并穿孔急诊术后2例。术后2～4 d转来者8例，术后5～7 d转来者者3例。

1.2 临床表现 5例首为突发右上腹部剧烈疼痛伴弥漫性腹膜炎体征，9例出现体温不同程度升高及脉搏增快，轻度黄疸1例，腹腔引流管引流出胆汁样浑浊液4例，白细胞计数及中性粒细胞升高8例，腹部B超探查发现右上腹积液6例，B超导引下右上腹积液部位穿刺抽出胆汁样腹液5例。

1.3 诊断依据 (1)症状和体征:术后2～7 d出现突发右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、发热及程度不等的腹膜炎症状和体征;(2)辅助检查:白细胞计数、中性粒细胞计数均升高;(3)腹腔引流液性状:液腹腔引流管引流液或切口渗出液为胆汁、胰液、肠液;(4)造影检查:口服水溶性造影检查，造影剂从十二指肠残端漏出或经瘘管造影，造影剂进入十二指肠;(5)手术探查:经二次手术探查证实。

1.4 治疗方法 2例无全身症状及腹膜炎体征者，1例十二指肠残端瘘已通过瘘管与腹壁切口相通，1例腹腔引流管引流出胆汁样浑浊液)，采用双套管持续24 h负压吸引。2例并发右上腹局限性腹膜炎者在超声引导下穿刺置管负压引流。其余7例行2次开腹手术置管引流，术中首先找到残端瘘口，通过瘘口往十二指肠降部插入一蕈形引流管(深度5 cm左右)，在残端瘘口附近放置双腔引流管，两管从腹壁戳口引出接负压吸引装置。生理盐水冲洗腹腔并在盆腔放置引流管。在上述治疗的同时，均予以禁饮食、胃肠减压、全胃肠外营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、全身应用抗生素等治疗措施。

2 结果

盆腔引流管术后4～7 d拔除，十二指肠引流管在术后14 d左右拔除，拔除后24～48 h瘘口闭合，恢复经口进食，2 d后拔除双腔引流管。本组11例患者均获治愈出院，无死亡病例。自确诊十二指肠残端瘘至治愈出院的治疗时间为15～42 d，平均29.7 d。

3 讨论

3.1 病因及预防 十二指肠残端瘘属高位高排性肠瘘，是发生在BillrothⅡ式胃大部切除术后早期的严重并发症，原因与十二指肠残段处理不当及胃空肠吻合口输入攀梗阻引起十二指肠腔内压力升高有关［1］。如十二指肠溃疡合并幽门梗阻或急性穿孔时，常常出现局部肠壁炎症水肿严重、缝线割裂肠壁及残端血运不良等，造成十二指肠残端关闭困难，勉强关闭或强行包埋十二指肠残端易发生残端瘘。此时应果断行溃疡旷置术［2］;胃癌侵犯十二指肠或十二指肠溃疡合并大出血时，应切除足够长的十二指肠第一部，此时若十二指肠残端缝合关闭不满意，应主动行十二指肠残端置管造口并腹腔引流术，有利于十二指肠残端的愈合。胃空肠吻合口输入、输出攀的恻恻吻合可减轻十二指肠腔内压力，能有效预防因输入攀梗阻引起的十二指肠残端瘘。关闭十二指肠残端时，避免缝合过分紧密或者疏松，缝闭后以大网膜覆盖残端等，也是预防十二指肠残端瘘的措施之一。此外，全身性疾病如糖尿病、肝硬化、营养不良、内环境紊乱、低蛋白血症、心肺功能障碍、长期应用激素等，均可影响组织愈合而发生残端瘘，在围手术期应注意纠正。

3.2 诊断与治疗 十二指肠残端瘘的早期诊断、合理治疗对患者的预后非常重要，BillrothII式胃大部切除术后如出现以下情况，应考虑到十二指肠残端瘘可能:(1)术后4～7 d突发上腹部剧痛、右上腹局限性或弥漫性腹膜炎;(2)腹腔穿刺或腹腔引流管内有胆汁样液体或浑浊脓性引流液;(3)高热、脉速、心率增快，白细胞计数升高;(4)影像学检查可见右上腹部腹腔积液征象。口服水溶性造影检查，造影剂从十二指肠残端漏出，经瘘管造影，造影剂进入十二指肠。

本病一旦确诊，应立即行十二指肠造瘘和腹腔引流，保持引流通畅。对于十二指肠残端瘘已通过瘘管与腹壁切口相通或腹腔引流管通畅引流而无全身症状及腹膜炎体征者，改换双套管持续24 h负压吸引;对于腹膜炎局限在右上腹性而全身症状不明显者可在超声引导下穿刺置管负压引流［3］;对于上述治疗措施无效的患者或腹膜炎波及全腹且全身症状明显者应主动行十二指肠残端置管造口并腹腔引流术。在上述治疗措施的同时，予以禁食、胃肠减压，全胃肠外营养支持，维持水电解质及酸碱平衡及全身应用抗生素等治疗措施。术中应注意探查有无输入袢、输出袢肠管梗阻，并进行相应处理。术中不宜过度分离，以免造成引流管周围的肠壁瘘口扩大。十二指肠液具有强腐蚀性，可致周围组织出血和皮肤糜烂。以0.45%乳酸钠弱酸性溶液经引流管灌洗配合局部外敷黄连素氧化锌软膏，有利于瘘口愈合和保护皮肤。

持续胃肠减压和营养支持也是非常必要。早期患者多无法进食，宜采用完全胃肠外营养支持。早期引流可使漏出液减少，从而减轻内环境的紊乱及减少肉毒素的吸收，促使瘘口的早期缩小与闭合。当肠瘘基本控制、胃肠功能恢复、局部瘘管形成后，应尽快从肠外营养过渡到肠内营养。这有利于扭转负氮平衡、提供充足热卡和蛋白供应，促进患者康复。促使瘘口早期愈合。

综上所述，我们认为:掌握十二指肠残端关闭技术操作，并根据溃疡切除效果或切除后能否满意闭合等具体情况，合理应用溃疡旷置术、十二指肠置管造口术，防止输入、输出袢梗阻等处理方法［4］。同时在术前、术后加强支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症，控制肝硬化、糖尿病等并发症等，对防治本并发症的发生具有重要作用。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京.人民卫生出版社，2008:435.

［2］卢文华，王上忠，张中伟.BillrothⅡ式胃大部切除术后十二指肠残端瘘16例分析［J］.现代医院，2008，8(8)，46－47.

［3］魏学明，顾国利，王石林，黄蓉蓉.十二指肠残端瘘14例临床诊治分析［J］山东医药，2008，48(14)，122－123.

［4］杜绍先.胃十二指肠手术的意外与并发症［M］//王陆林，主编.普通外科手术意外与并发症.郑州:郑州大学出版社，2002:242.