改良微创抽剥术治疗下肢静脉曲张的临床探讨

张豫庆

(中牟县人民医院，河南中牟 451450)

改良微创抽剥术治疗下肢静脉曲张的临床探讨

张豫庆

(中牟县人民医院，河南中牟 451450)

目的 探讨改良微创抽剥术即限制性内翻剥脱(即大隐静脉主干限制剥脱到膝下3 cm)加点式抽剥术治疗下肢静脉曲张的手术方法及疗效评价。方法 系统回顾研究的96例(共98条下肢)下肢静脉曲张患者的临床资料，观察其手术时间、术后住院时间、并发症及手术效果评价等。结果 该组中所有患肢行该术式所需手术时间平均为42 min，手术后5～7 d出院，无严重并发症且手术效果满意。结论 改良微创抽剥术是外科治疗下肢静脉曲张的一种安全、简单、微创、有效的方法。

静脉曲;微创;点式抽剥

下肢静脉曲张是血管外科的常见病、多发病，据临床研究统计，我国患病率为10%［1］。目前的循证医学资料一直认为，外科手术是治疗该病的首选［2］，且大隐静脉高位结扎加剥脱术作为一种行之有效的常规术式仍然是其主要内容。在2006年1月～2010年12月间，中牟县人民医院研究并开展对96例(共98条下肢)下肢静脉曲张患者应用改良微创抽剥术即限制性内翻剥脱加点式抽剥的方法进行治疗，总体效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共96例(共98条下肢)，其中2例为双下肢静脉曲张;男性69例，女性

27例;年龄在24～73岁，平均年龄(45±1.3)岁;病史为2～31 a，平均病史(16±1.3)a。入组患者的患肢情况:所有患肢均表现有中、重度下肢静脉曲张畸形，且在长久站立后存在不同程度的酸胀感及乏力。其中58条患肢小腿部有皮肤色素沉着，23例患肢存在静脉性溃疡。血管超声检查示:所有患肢均存在大隐静脉血流缓慢和中、重度反流，深静脉正常或轻、中度反流。

1.2 手术定位 手术前常规进行静脉曲张试验和血管超声检查，用记号笔在患者站立位下标记出患肢(主要是膝下小腿部)曲张的静脉及穿静脉的走行和位置。

1.3 手术方法 患者采取平卧位，于卵圆窝下缘顺皮纹作长约2～4 cm斜切口，依次分离皮下组织至浅筋膜，找到大隐静脉并游离，切断并结扎所有属支，在距股静脉约0.5 cm处切断大隐静脉并行近端结扎或缝合修补。对部分合并下肢深静脉瓣膜功能不全的则选择纵切口，于高位结扎后解剖出股浅静脉的第一对瓣膜行股浅静脉瓣膜环包术。然后经大隐静脉远端向下逆行插入剥脱器至膝关节平面下(不低于膝下3 cm)，用尖刀戳开小口(小于0.5 cm)拉出剥脱器，限制性内翻剥脱出大隐静脉主干，局部加压。小腿曲张静脉、穿静脉行点式抽剥:在小腿段依术前标记，分多处刀戳0.3 cm左右小口，用蚊式钳尽可能多地抽剥出曲张的静脉球组及相连的穿静脉，断端可不结扎，靠弹性回缩和弹力绷带包扎压迫止血。缝合卵圆窝处切口，整条下肢弹力绷带适当加压包扎。

1.4 术后处理 术后麻醉恢复6 h后即可下床活动，预防性应用抗生素1～2 d(最多不超过48 h)。术后第3 d去除弹力绷带，改穿医用治疗型弹力袜，于术后5～7 d结合临床情况可以出院，定期随访。

2 结果

2.1 手术效果 本组98条肢体行改良微创抽剥术(即大隐静脉高位结扎和限制性内翻剥脱加点式抽剥)，每条手术时间为35～55 min，平均时长42 min;术后当天即可下床活动，5～7 d可出院。所有患者于术后下肢静脉曲张症状消失，病情明显缓解，无切口感染，无下肢深静脉血栓形成。术后仅有14例患者出现抽剥道周围皮下淤血，症状轻微，亦无明显不适，均在2周内自行消除。

2.2 随访结果 96例患者全部得到随访，随访时间6～60个月，平均时间28个月。所有病例的下肢曲张畸形静脉消失，且长久站立时或活动后的酸胀、乏力感减轻或消失;仅有14例在术后3～6个月时，患肢小腿于长久站立后出现沉重感或轻度肿胀，但较术前明显减轻。

3 讨论

近年来随着微创治疗技术的快速发展，下肢静脉曲张的治疗在微创治疗技术上有了很大改进，如:静脉内激光、射频闭合治疗，超声引导下大隐静脉主干泡沫硬化剂治疗等［3］，并且在临床实践中取得了良好的治疗效果，但是这些方法尚缺乏可靠的大样本循证医学资料支持。目前外科传统手术方法仍然是对那些保守治疗效果不佳且有症状的下肢静脉曲张治疗的主要治疗手段［4］。传统的手术是沿大隐静脉远端逆行向下插入剥脱器至遇到阻力(一般多在静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面)，而限制性剥脱术则是将剥脱器引导至某个预定位置，本组病例多在膝关节平面不低于膝下3 cm处。

大隐静脉和/或小隐静脉的倒流是下肢静脉曲张的主要表现，然而小腿交通静脉、穿静脉的倒流则较为隐匿而易被忽视，但是它在疾病治疗的彻底性和中远期疗效方面有着非常重要的临床意义。点式抽剥术不仅有效地消除曲张静脉(含病变的交通静脉和/或穿静脉)症状，而且直接或间接地解决了病变静脉的倒流问题。

改良微创抽剥术是限制性内翻剥脱加点式抽剥的联合应用，其中点式抽剥术在治疗理念和技术层面等易使医生产生困惑。在治疗理念上:由于有病变的穿静脉多与小腿曲张的静脉球相连接，在做该术式时必然抽剥截断了相连的穿静脉，但是术者不一定非要在穿静脉常见的解剖位置上直接进行切开结扎等操作。在技术层面上:关键在于标记好术前立位时曲张的静脉(球)位置，戳口尽量避开大隐静脉干以免损伤神经。尖刀戳口后先以蚊式钳夹静脉出皮肤，再用止血钳韧性滚动抽剥出尽可能多的曲张浅静脉及相连的穿静脉。只要方法得当、解剖到位，抽剥出多个病变曲张静脉是非常容易做到的。对于那些有浅静脉血栓性静脉炎病史或硬化剂注射治疗史者，由于病变静脉性质改变抽剥时易截断，需要稍密集戳口或切开结扎，断端多可不结扎，靠弹性回缩和弹力绷带包扎压迫止血，故整个抽剥过程要求动作准确、迅速、连贯。

下肢静脉曲张手术的复发因素有:一般与患者的个体差异、术前(中)病情评估、术中具体操作、术后康复指导等有关系。但据研究发现:近期的复发常与手术操作关系密切，因此做到准确高位结扎曲张静脉主干，结扎(或抽剥)重要的属支、交通支是预防术后复发的关键。

综上所述，改良微创抽剥术是外科治疗下肢静脉曲张的一种安全、简单、微创、有效的治疗方法，它具有操作简便、手术时间短、术后恢复快、并发症少、外观相对美观、费用低等诸多优点，可在基层医院广为推介。

［1］冯 平，马德奎，唐志良，等.大隐静脉高位结扎剥脱术加电灼术治疗下肢静脉曲张［J］.现代医院，2006，6，(11):3 －4.

［2］刘小平，郭 伟，贾 鑫，等.内翻剥脱加点式抽剥治疗下肢静脉曲张(附500例报告)［J］.中国血管外科杂志，2010，2(3):166－168.

［3］刘小平，温朝阳，郭 伟，等.泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告［J］.中华实用外科杂志，2006，26(2):136 －138.

［4］Schouten R，MoLLEN rm，Kuijpers HC，A comparison between cryosu rgery and convertional stripping in varicose vein surgery:perioperative features and complications［J］.Ann Vase Surg，2006，20(3):306－311.

Clinical Discussion of the Improved Minimally Invasive Stripping Surgery to Treat Varicose Veins

ZHANG Yu-qing
(The People’s Hospital of Zhongmu，Zhongmu Henan451450，China)

Objective To evaluate the surgical methods and clinical evaluation using the improved minimally invasive stripping surgery namely turning exfoliation restricted(the great saphenous vein is exfoliated limit to below the knee 3cm)and point stripping to treat varicose veins.Methods The clinical data of 96 cases(98 limbs)from January 2006 to December 2010 were retrospectively analyzed to observe the operation time，postoperative hospital days，complications，results of operations and evaluation.Results The average time of the operation was 42 minutes，discharged 5～7 days after surgery without serious complications and surgical results were satisfactory.Conclusion Improved minimally invasive stripping surgery was a safe ，simple，minimally invasive and effective treatment.

varicose veins;minimally invasive surgery;point stripping surgery

R 654.3

A ［

1008－9276(2012)04－0439－02

2012－02－25

张豫庆(1974－)，男，河南省中牟县人，本科，主治医师，从事普通外科临床工作。

［责任编校:蔡秀连］