闭合性腹部损伤273例诊治体会

韩明磊

(中牟县人民医院外一科，河南中牟451450)

闭合性腹部损伤273例诊治体会

韩明磊

(中牟县人民医院外一科，河南中牟451450)

腹部损伤;闭合性;诊断;治;多发伤

临床上闭合性腹部外伤是较常见的损伤，鉴于腹部内脏器多，脏器自身的特点复杂，临床上易出现漏诊、误诊。如处理不及时，易导致严重后果，甚至死亡。若能早期做出正确的诊断治疗，则会取得良好的效果。回顾中牟县人民医院2001年1月～2010年1月收治的273例急诊手术处理闭合性腹部外伤患者的诊治体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 273例病例中，男性242例，女性31例;年龄6～72岁，平均年龄38+2.1岁。致伤原因:高处坠落摔伤38例，车祸撞伤212例，挤压伤16例，其他7例。受伤至就诊时间30 min～24 h，平均65 min。经手术探查证实1个脏器损伤196例，2个脏器损伤38例，损伤3个脏器12例，损伤4个以上脏器7例。损伤脏器频度依次为:脾脏132次，肝脏311次，胃肠117次(其中小肠102次)，肾脏21次，网膜6次，胰腺3次，其他脏器损伤9次。合并创伤失血性152例，占55.68%。诊断性腹腔穿刺266例，其中阳性245例，阳性率92.11%。

1.2 方法 回顾性分析入选患者的治疗、愈后及并发症情况。

2 结果

该组患者经积极抗休克等治疗后，均行开腹手术治疗，治愈271例，成功率99.27%;死亡2例，病死率0.73%。术后并发症:术后切口脂肪液化15例，腹腔残余感染4例。严重失血性休克合并多器官功能衰竭3例，其中2例分别在术后1 d和11 d死亡。

3 讨论

3.1 腹部闭合伤的诊断 闭合性腹部损伤的患者，由于致伤暴力大、致伤原因复杂多样、伤情危重且多发伤的存在，给诊断带来较大困难，容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、治疗顺序不当等现象的发生。因此，急诊外科医生在遵循抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则下［1］，采取边诊断、边救治，再诊断、再治疗的思路，于积极抢救的同时尽可能地结合简明的病史、细致的体检、必要的辅诊，以早期、及时、准确地诊断，为后续手术治疗打下良好的基础。

腹部闭合性损伤常合并腹外多部位、多器官损伤，病情危重，术前诊断困难，尤其昏迷、休克者更易漏诊［1］。了解受伤经过、受伤部位及腹部体征和其他部位情况，对诊断腹部外伤、判断何种脏器受伤很有帮助。详细询问外伤中暴力的性质、大小、方向和作用部位及伤后患者的反应，为诊断提供可靠指导［2］。注意全面重点的查体，防止漏诊复合伤，尤其对昏迷休克者更应注意。及时行必要的辅助检查有助于诊断。

腹腔穿刺是简便而易行的诊断手段，根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90%以上。如穿刺中含有胃、肠道内容物、胆汁、尿液等可确定诊断。但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度［3］。同时明确一个脏器损伤并不可能排除多脏器创伤，更不能因腹腔穿刺无阳性发现者、而伤员伤情稳定的直接行腹腔灌洗术，对腹腔穿刺液或灌洗液须进行必要的化验检查，如红、白细胞计数，淀粉酶的测定及细菌涂片或培养等，通常能发现许多超声等影像检查不能发现的情况，特别是空腔脏器的损伤，它对临床诊断具有重要意义。但腹腔穿刺阳性也不能作为手术的绝对指征，应根据情况综合判断，减少不必要的手术探查。

休克患者不应做过多的辅助检查，根据病史、体征、腹腔穿刺大多可做出是否紧急剖腹的判断。X线检查发现气腹征是消化道穿孔的有力证据，既可以了解气腹和膈疝，又能对肋骨、腰椎或骨盆骨折的患者提示相邻脏器的可能损伤。B型超声对腹部闭合性损伤实质脏器破裂，特别是包膜下破裂的诊断尤为重要。CT检查有助于实质脏器的诊断，诊断率高。无紧急剖腹指征的病例应充分运用CT、B型超声等现代化诊断技术，以减少隐匿损伤的漏诊和避免脏器延迟破裂的意外突发。对诊断不明、手术指征难定者或B超提示实质脏器增大者，应严密动态观察一般情况、生命体征及腹部情况、血常规等，以免延误治疗。

3.2 腹部闭合伤的治疗 严格遵循抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补的原则［4］，尽早建立静脉输液通道，迅速恢复有效循环血量。保持呼吸道通畅，严格检测生命体征，积极抗休克治疗。在处理多发性创伤时，应先处理致命伤，不忽视合并伤。对腹部闭合性损伤伴内脏损伤患者及时进行手术治疗是抢救患者的主要途径。腹部外伤伤情严重、复杂，剖腹探查指征宜放宽，以免漏诊，造成严重后果。

具备下列条件之一者应做剖腹探查:①有腹膜刺激征;②诊断性腹腔穿刺阳性;③膈下有游离气体;④血红蛋白低和(或)进行性下降;⑤动态观察腹部症状体征无好转或加重;⑥用其他伤情难以解释的休克。内脏破裂一经确诊应尽早行剖腹探查，术中检查应细心全面，除注意多发伤外，还应注意是否存在其他病变。肝损伤基本处理措施是清创、缝合，大网膜或明胶海绵等局部填塞止血，另加引流以减少肝外伤后并发症的发生。文献报道，对严重肝外伤大出血的患者可先用大网膜覆盖于肝创面，再于其上填塞纱垫压迫止血，且纱布垫尾端另戳孔引出体外，则能避免再次剖腹取纱布及纱垫的时的继发大出血［5］。脾脏具有免疫功能，切脾后少数人可能导致脾切除后凶险性感染。脾损伤的治疗原则为在确保生命安全的前提下尽量保脾，其次考虑切除。胃、肠的损伤根据情况决定做修补后切除，如不能确定损伤组织能否存活，均应切除。十二指肠损伤应做Kocher切口探查全段，总的原则是修复缺损，转流十二指肠内容物及有效引流。小肠损伤多合并以挫裂伤为主的肠系膜损伤，损伤范围较广，往往需要施行肠切除术。结、直肠损伤时间＜6 h、局部污染轻者可做单纯修补或l期肠切除吻合，但受伤时间＞12 h、局部污染重者则宜做肠造瘘。中央区后腹膜血肿要积极探查;肾区后腹膜血肿要选择性探查;骨盆区后腹膜血肿应避免探查;穿透伤及大血管损伤伴后腹膜血肿多需探查。腹部手术后要留有有效地引流管，便于观察和指导治疗。

腹部外伤往往合并其他系统的损伤，处理起来较为复杂，需要分清轻重缓急，应优先处理危及生命的严重损伤，可按胸、腹、脑、脊柱、骨盆、四肢顺序进行。先解除呼吸道阻塞或通气功能障碍，维护呼吸道通畅，骨盆及四肢骨折一般不需要紧急手术，但应给予可靠的固定，搬运时加以注意。对开放性损伤，应同时手术，如病情不稳定时，也应先转变为闭合性，再二期手术。另外，必须加强营养和代谢支持，维持水电解质酸碱平衡。有资料表明营养支持对保护器官的结构和功能，维持细胞代谢，改善免疫功能，参与调控机体的生理活动，促进患者早期康复，降低病死率和并发症的发生有肯定效果，已为临床医师普遍接受［6－8］。

［1］肖步耘，欧阳映辉，罗昭胜，等.腹部严重多发伤64例救治体会［J］.临床和试验医学杂志，2009，8(2):92.

［2］谢 钢，韩志安，邓辉洲，等.腹部创伤死亡危险因素分析［J］.创伤外科杂志，2009，11(1):24－26.

［3］姜洪池，侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查［J］.中国实用外科杂志，2003，23(7):392.

［4］夏必顺，徐春福.严重多发伤病人在急诊的抢救［J］.中华急诊医学杂志，2003，12(8):565.

［5］刘承训，刘峥嵘，张锦瑜.纱布填塞在肝外伤中的应用［J］.中国实用外科学杂志，1999，19(7):394.

［6］黎介寿.营养支持在外科患者治疗中的作用［J］.中国实用外科杂志，1998，18(12):709.

［7］倪克勤.腹部闭合性损伤145例诊治体会［J］.河北医药，2008，30(7):985－986.

［8］李英军.腹部闭合性损伤伴严重多发伤的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志，2003，12(4):320.

［责任编校:张亚光］

R 656

B

1008－9276(2012)04－0474－02

2012－05－11

韩明磊(1972－)，男，河南省中牟县人，本科，主治医师，从事普通外科临床工作。