1例剖宫产后发现肝癌患者行伽玛刀治疗的护理

周兴萍，吴秀芳，秦汝娟

伽玛刀又称立体定向伽玛刀放射治疗系统，是一种融合现代计算机技术、立体定向技术和放射外科技术于一体的治疗设备，用60Co作为放射源，通过精确的立体定向将大剂量γ射线旋转聚集于体部病灶，通过多次照射，使接受照射的病灶DNA或RNA链断裂［1]，致死性地摧毁靶点内组织，周围正常组织几乎无伤害且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织界线非常明显，边缘锐如刀割，人们形象地称为“伽玛刀”。伽玛刀具有准确、安全、疗效确切的特点被越来越多的医务人员及患者所认可。2009年8月，1名产妇在外地行剖腹产后发现肝癌，后入我院行伽玛刀治疗。现将护理体会介绍如下。

1 病例资料

患者，女性，31岁，2009年8月25日行剖宫产后出现胸闷伴腹胀、多汗、意识丧失、抽搐2次，血糖1.2 mmol/L。予高糖静脉滴注对症处理后症状好转。8月26日腹部CT示:原发性肝癌胰腺转移，门静脉栓塞，肝硬化，脾大，腹水。于8月31日由外地来我院就诊，患者入院后出现低热、低血糖(最低1.1 mmol/L)。9月1日查B超示:双侧胸腔积液，腹水约80 ml。查血常规示:白细胞9.27×109/L，中性粒细胞0.88。遂于9月3日行腹腔穿刺术，引流出血性腹水约300 ml。同时予以保肝、保胃、营养、利尿、升血糖等对症处理，并于9月6日开始在CT定位下行肝脏病灶伽玛刀治疗1个疗程(隔日1次，每次270 cGy，共治疗11次，总剂量2970 cGy)。患者于10月2日结束治疗，生命体征平稳后出院。

2 护理

2.1 心理护理

患者产后出现如此重大变故，加重了其情绪波动，同时由于疾病严重、发展快，患者出现焦虑、恐惧、悲观的情绪，很少与医护人员沟通，对治疗护理措施也不够配合，这直接加快了病情发展，还导致机体免疫力下降，增加伽玛刀治疗不良反应发生率，影响治疗正常进行及患者的康复，降低了治疗效果。对此，护理人员积极与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的病史和需要，取得患者的信任，使患者获得安全感。引导患者尽量保持乐观心境，平稳情绪，帮助患者树立信心，积极配合治疗。在病情稳定的情况下，允许家属及婴儿探视，为患者提供良好的家庭及社会支持。

2.2 低血糖的治疗和护理

肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，对维持血中葡萄糖水平的稳定十分重要，当肝脏出现严重或慢性病变时可导致糖代谢失常。对已发生糖代谢稳态失衡者，除了积极治疗原发病外，首先应进行生活方式干预，如饮食调整;对严重的低血糖应给高渗葡萄糖口服或静脉输注;对于顽固低血糖，除了持续给予葡萄糖静脉滴注外，尚可使用胰高血糖素或糖皮质激素［2]。本例患者的护理中，除严密监测血糖、及时发现低血糖反应外，还适当增加监测血糖次数，尤其增加了夜间血糖监测次数，及时发现病情变化。并在每次伽玛刀治疗前予高糖注射，预防在治疗中发生低血糖，危及生命。告知患者及家属，当出现饥饿感、心悸、出冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力、颤抖或睡眠中突然觉醒、皮肤潮湿多汗时，可能发生低血糖，应立即口服含糖高的食品并告知医护人员，积极对症处理。

2.3 伽玛刀治疗的护理

2.3.1 治疗前的健康宣教 患者对伽玛刀治疗完全不了解，对治疗环境、过程产生恐惧，因此给患者做好宣教工作非常重要。首先要简介伽玛刀治疗原理、程序及其优点，告知可能出现的不良反应和对症处理方法，使其消除紧张心理并积极配合治疗。同时交待患者穿宽松的棉质内衣，定位及复位时嘱患者平静呼吸，尽量不咳嗽，定位后要保持定位标识的清晰等。定位及复位的精确程度直接关系到伽玛刀治疗的效果和对病灶周围正常组织的损伤程度，嘱患者积极配合医生、物理师根据病灶部位选择合适的体位，以便在治疗时感觉较舒适。首次治疗时，详细介绍治疗环境、过程，以免患者产生恐惧，同时指导患者在治疗期间绝对卧床休息，以降低耗氧量，为后续治疗提供体能储备。

2.3.2 照射野皮肤的护理 照射前向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性。嘱患者穿宽松的棉质柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦;照射野可用温水和柔软毛巾沾洗，局部禁用肥皂水或热水浸浴;局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂;避免冷热刺激，保持定位标识的清晰。

2.3.3 饮食护理 患者处于产褥期，加之放射治疗的影响，饮食指导尤为重要。应合理安排患者的饮食，以帮助患者减轻或避免某些并发症的发生，利于放射治疗的顺利完成及剖宫产伤口的愈合。指导患者进食低盐、高维生素、优质蛋白软食，提高机体抵抗力;保持大便通畅，防止由便秘引起的用力过度而导致腹壁静脉曲张破裂及剖宫产切口开裂;避免吃易产气食物，如豆类、洋白菜、碳酸饮料等。由于患者有腹水，嘱其不可大量饮水，每日测量腹围、记录尿量，以便观察病情变化。

2.3.4 切口护理 该患者较健康产妇的伤口愈合能力差，又需要绝对卧床休息，伤口愈合预计时间延长。告知患者保持伤口周围皮肤清洁干燥，并勤换药，遵医嘱适当使用抗菌药物防止伤口感染。在治疗期间加强伤口保护，绝对禁止拖、拉、推等动作，以免引起伤口疼痛及裂开。

2.3.5 乳房的护理 患者处于哺乳期，由于疾病及放射治疗的影响，停止母乳喂养，乳汁淤积可能造成乳腺蜂窝组织炎。嘱患者双侧乳房热敷后挤出淤积的乳汁，予25%硫酸镁或中药皮硝敷乳房，积极协助患者回奶，预防并发症的发生。

2.3.6 放射治疗后的护理 耐心倾听患者的主诉，告知照射后局部或全身可能出现的放射反应，如食欲不振、恶心、呕吐、肿瘤部位疼痛不适、腹泻甚至消化道出血等。根据不同反应给予补液、镇静、止泻、止吐等对症治疗，治疗期间每周复查血常规及肝功能。

2.4 出院宣教

做好肝癌知识宣教，指导患者正确认识和对待疾病，保持乐观情绪，认知生存意念的重要性，学会自我调节、自我管理、自我控制，保持坦然平和的心境。并告知患者注意事项:出院后1周检查血常规;2个月后复查CT;由于患者肝硬化胃底静脉曲张，而伽玛刀治疗后血管壁脆性增加，所以至少1年内不要做剧烈运动，防止血管破裂出血;定期监测血糖;清淡软食，改变不良生活习惯;说服患者不要因其乙肝病史而放弃与婴儿的交流。

3 小结

体部伽玛刀治疗肝癌简便、省时，不需特殊护理，适宜于不能耐受外科手术及手术难以切除者，为肝癌患者提供了新的治疗方法。此例患者为产妇，情况较特殊，在治疗和护理中，始终将健康宣教贯穿其中。健康宣教后，患者情绪稳定，生存信心增强，家属也能坦然面对突发疾病。此例患者的治疗和护理，为今后治疗此类特殊患者积累了经验。

［1] 孙守岐，李宏斌.体部伽玛刀治疗原理与临床应用［J] .成都:四川大学出版社，2001:15.

［2] 李明，李倩.肝源性糖代谢稳态失衡178例临床分析［J] .实用糖尿病杂志，2008，5(4):32－33.