心脏病合并糖尿病病人体外循环术后并发症的治疗体会

刘 罡 杜德禄 李俊杰

河南新乡市中心医院胸心外科 新乡 453000

心脏病合并糖尿病病人体外循环术后并发症的治疗体会

刘 罡 杜德禄 李俊杰

河南新乡市中心医院胸心外科 新乡 453000

目的探讨合并糖尿病的心脏病病人体外循环术后控制血糖对并发症治疗的意义。方法定期监测血糖，行血气分析，调整酸碱及电解质平衡，应用胰岛素控制血糖在15 mmol/L以下。结果手术后出现严重并发症的病人均治疗成功，治愈出院。结论在糖尿病病人的心脏手术中，有效的控制血糖，可以提高治愈率。

心脏病;糖尿病;体外循环

糖尿病是一种代谢异常性疾病。由于糖尿病自身导致的全身各脏器功能损伤，使心脏手术的危险性及并发症明显增加。2008－01－2012－01，我院治疗心脏病合并糖尿病患者51例，其中5例出现严重术后并发症，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男31例，女20例;年龄50～68岁，体质量45～76 kg。诊断:风湿性心脏病18例，冠心病33例。手术前心功能:Ⅱ级20例，Ⅲ级28例，Ⅳ级3例。术前诊断均为Ⅱ型糖尿病。5例(男4例，女1例)出现严重术后并发症，心功能Ⅱ～Ⅲ级;1例为冠心病，行体外循环下冠状动脉搭桥术，出现室颤+严重低心排量综合征;2例为风湿性心脏病，行瓣膜置换术，出现严重低心排量综合征;2例为风湿性心脏病，行瓣膜置换术+冠状动脉搭桥术，1例出现室颤+严重低心排量综合征，另1例出现严重低心排量综合征。4例病人手术前均服用二甲双胍治疗，1例病人术前应用精蛋白生物合成人胰岛素治疗，空腹血糖控制在(7.6±1.5)mmol/L，体外循环停机结束时血糖在(19.1±1.8)mmol/L。术后12 h内血压(收缩压)均值为(83.1±2.6)mmHg。

1.2 方法 术后出现并发症后，立即给予常规处理。室颤首先多次给予电除颤;低心排量综合征给予升压药物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等药物。同时立即行血气分析和血糖的测定。在血糖达到15 mmol/L以上时，立即静脉推注较大剂量的胰岛素，剂量可从10 U～20 U/次开始(0.15～0.3 U/kg)，监测血糖，1 次/15min，并重复应用胰岛素。可根据应用的时间和血糖的结果画出折线图，观察胰岛素应用后的反应。若血糖结果下降不理想，应加大胰岛素的用量，20 U或30 U/次不等，甚至更多，尽可能将血糖控制在15 mmol/L以下［1］。在应用胰岛素的同时，要注意补充K+，保持血K+在4.0 mmol/L以上。另外根据血气分析的结果，适当补充碳酸氢钠，调整酸碱平衡，使体内维持在偏碱的环境。血压维持以尿量(＞1mL/kg·h)为最低的标准。待生命体征平稳后，可应用胰岛素泵持续小剂量泵入胰岛素，适当加大血糖监测间隔时间。

2 结果

5例合并糖尿病患者均治愈出院。

3 讨论

糖尿病对于心脏体外循环手术来说是高危因素，由于麻醉、手术和体外循环的刺激，造成体内激素水平的紊乱，升血糖的物质增多，而胰岛素抵抗增强，生理效能减低，使术后血糖水平明显升高。同时糖尿病会造成全身多脏器功能损伤，从而也增加了手术的风险，延长术后恢复时间。

手术后的高血糖会使体内酸性物质，如酮体以及乳酸产生过多;另外术后负氮平衡，蛋白质分解后酸性物质增多，造成代谢性酸中毒。酸中毒会使外周血管收缩，微循环障碍，组织器官的灌注下降，代谢产物积聚，对血管活性药物的反应变差，进而导致器官功能障碍。研究表明手术后乳酸的水平可以间接的反映手术预后，而高乳酸血症是体外循环心脏手术后一个较常见的代谢紊乱［2］。控制血糖对围手术期患者乳酸水平有重大影响［3－4］。应用胰岛素治疗后，减少体内酮体及乳酸的产生，同时适当补充碳酸氢钠，有利于纠正酸中毒。在我们的治疗观察中，在血糖控制后，病人血压相对于治疗前来讲比较容易控制。

术后高血糖也会使血钾过多的丢失，使细胞内缺钾。应用胰岛素后可以激活心肌细胞膜Na+－K+－ATP酶，治疗过程中补充氯化钾溶液，可使K+转运至细胞内，稳定心肌细胞膜，减少心律失常的发生，会对室颤的治疗起到良好保证。

体外循环术后的缺血再灌注损伤是造成心肌细胞功能受损的重要原因，而Jonassen对心肌细胞的缺血再灌注研究表明胰岛素具有直接的心脏保护作用［5］。另外研究中也表明胰岛素可以抑制心肌细胞的凋亡来保护心肌细胞［6］。

大量研究显示，心脏体外循环手术中的高血糖反应与围术期并发症和不良术后结局有密切关系［7－9］。糖尿病病人合并心脏体外循环手术围术期出现并发症后，要注重对血糖的控制，应用胰岛素不仅具有调节糖代谢作用，还可通过更复杂的机制对心脏手术患者产生直接或间接的保护作用，对改善心脏手术患者预后有积极意义。

总之，对于合并糖尿病的心脏病病人，体外循环手术中的高血糖对手术的安全性有极大的威胁，应积极的控制血糖。

［1］Hugo JM，ocker DB.Routine peri－operative management of the diabetic patient［J］.S Afr J Surg，1992，30(3):85－89.

［2］O’Brien，DJ，Alexander.Postoperative management of the adult cardiac surgery patient［J］.Critical caxe，1997，3:1147－1175.

［3］Davies MG，Hagen PO.Alteration in venous endothelial cell and smooth muscle cell relation induced by high glucose concentrations can be prevented by aminoguanidine［J］.J Surg Res，1996，63:474－479.

［4］Kawai N，Stummer W，Ennis SR，et al.Blood brain barrier glutamine transportduring normoglycemic and hyperglycemic focal cerebral ischemia［J］.Cereb Blood Flow Metab，1999，19:79－86.

［5］Jonassen AK，Aasum E，Riemersma RA，et a1.Glucose－insulin－potassium reduces infarct size when administered during reperfusion［J］.Cardiovase Drugs Ther，2000，14(6):615－623.

［6］Kang PM，Haunstetter A，Aoki H，et a1.Morphologic and molecular characterization of adultcardiomyocyte apoptosis during hypoxia and reoxygenation［J］.Circulation Research，2000，87(2):118－125.

［7］Lanier WL.Glucose management during cardiopulmonary bypass:Cardiovascular and neurologicalimplication［J］.Anesth Analg，1991，72:423－427.

［8］Fumary AP，Zerr KJ，Gnmkemeier GL，et a1.Continuous intravenous insulin infusion reduces theincidence of deep sternal wound infection in diabetics patients after cardic surgical procedures［J］.Ann Thorac Surg 1999，67:352－62.

［9］Mangano CM，Diamondstone LS，Ramsey JG ，et a1.Renal dysfunction after myocardialrevascularization:risk factor，adverse outcomes，and hospital resource utilization－The Multicenter Study of Perioperative Ischenia Research Group［J］.Ann Intern Med ，1998，12(8):194－203.

Treatment experience of complications after extracorporeal circulation for cardiac surgery in patients with diabetes

Liu gang，Du Delu，Li Junjie .Department of Cardiothoracic Surgery，Xinxiang central hospital，Xinxiang 453000，China

ObjectiveTo explore effect on complications after extracorporeal circulation by controlled blood glucose for cardiac surgery in patients with diabetes.MethodsMonitored blood glucose and blood gas at regular time，adjusted acid－base and electrolyte balance，The insulin was infused to control the blood glucose under 15mmol/L.ResultsAll patients with severe surgical complications were discharged from hospital after recovery.ConclusionBy effectually controlled blood glucose for cardiac surgery in patients with diabetes，we would prevent the complications，improve the cure rate.

Cardiopathy;Diabetes;Extracorporeal circulation

R654.2;R587.1

A

1007－8991(2012)04－0002－02

(收稿 2012－02－08)