胆道再次手术68例治疗分析

姜 浪

(崇阳县人民医院外科，湖北 崇阳 437500)

我院自1996年1月至2010年8月共行456例胆道手术，其中再次手术68例，占6.7%。现就其造成结石复发、再次手术的原因分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男31例，女37例，年龄26～79岁，平均43.6岁。既往有1次胆道手术史47例，2次14例，3次7例。首次胆道手术原因:肝内外胆管结合54例，胆囊结石、胆囊炎11例，胆总管炎性狭窄3例。首次胆道手术方式:胆总管切开取石T管引流55例，胆囊切除8例，胆总管探查引流3例，肝总管空肠Roux-en-y吻合术2例。临床表现及诊断:均有不同程度的右上腹部胀痛，黄疸，肝功能异常，同时体有发热。诊断为:胆系结石并感染胆系不全梗阻。再次手术距首次手术时间3个月至36年。

1.2 术中发现及再次手术方式

肝胆管结石并肝胆管狭窄65例，再次手术方式:肝胆管切开取石+T管引流术60例，肝胆管狭窄部分切开取石，胆肠吻合3例，左肝叶切除2例。胆肠吻合口结石2例，再次手术方式:吻合口切开取石内支撑引流术。医源性胆酸管损伤1例，再次手术方式:胆管空肠吻合术。

2 结果

本组病例，术后发生并发症11例，发生率16.2%，其中切口感染7例，胆瘘3例，腹腔脓肿1例。7例切口感染，经敞开切口引流，换药，抗感染，Ⅱ期缝合治愈;3例胆瘘经通畅引流，抗感染治愈;1例腹腔脓肿经抗感染，B超引导下穿刺抽脓治愈。

3 讨论

引起胆道再次手术的原因较复杂。但主要原因是首次胆道手术时，采取的手术方式及术中对病灶处置的不当。我们的体会是:①不适当的手术方式的选择，造成吻合以后仍未完全解除梗阻，引流不充分，甚至加剧上行感染。②肝内外胆管病变广泛，虽然主要病灶已处理，但因技术缺陷，肝内仍有部分隐匿病灶难以处理。③胆囊结石手术中，胆管内遗漏结石或因牵拉挤压胆囊内小结石掉入胆总管。④重症胆道炎患者往往在急诊情况下进行胆道引流手术，对肝内病变难以满意处理。⑤手术后易发生慢性胆管炎，导致继发胆管狭窄。⑥手术中的医源性胆管损伤至胆管狭窄。

胆道再次手术的原则是:①尽可能去除病因，去除感染性病灶，包括取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，保持胆汁引流通畅，预防复发。肝胆管结石及狭窄，以及胆肠吻合口结石梗阻患者，在术前检查明确病变部位及术前准备充分的情况下，应尽早手术，以距前次胆道手术3个月以上较为合适。本组60例患者，在手术方式上以肝胆管切开取石、T管引流术，能达到解除梗阻、通畅引流的目的。②采用恰当的技术操作减少胆管空肠吻合术后发生的胆道感染。以胆道镜通过T管窦道取石，以及内镜下经十二指肠乳头切开成形取石等方法，都是较可行的操作技术。部分肝段、肝叶、甚至半肝切除应用于肝内胆管结石的治疗可获得满意效果。本组2例左半肝切除患者均恢复良好，术后未出现明显并发症。

胆道再次手术的注意事项:①再次胆道手术患者多伴有胆管感染、低蛋白血症、黄疸、肝功能损害及胆汁性肝硬化等，术前一般情况较差;②T管引流者，由于胆汁大量长期丢失，可出现水电解质酸碱平衡紊乱及胃肠功能失调，加重营养不良。因此，术前必须积极控制胆道感染，纠正低蛋白血症，改善肝功能、凝血功能障碍。术前应充分利用影像学及超声等辅助检查，对肝胆管结石准确定位，对结石的数量以及有无合并胆管狭窄等情况作全面的掌握，以选择合适的手术时机及手术方式。