老龄化背景下的医疗保险制度改革及其路径分析

刘广彬

（东北财经大学经济学院，辽宁大连 116025）

老龄化背景下的医疗保险制度改革及其路径分析

刘广彬

（东北财经大学经济学院，辽宁大连 116025）

本文将医疗保险制度改革放在人口老龄化的背景下进行分析，集中讨论人口老龄化对医疗保险制度的影响，从医疗保险制度的资金可持续性的角度分析医疗保险制度如何改革以应对人口老龄化带来的挑战。本文主张从动态角度更加合理地分析老龄化背景下的医疗保险制度改革，并在此基础上力图分析医疗保障制度所可能选择的改革路径。

医疗保险制度；人口老龄化；改革路径

人口老龄化是指一个国家或地区在一个时期内老年人口比重不断上升的现象或过程。人口的老龄化具有广泛的政治和经济影响，本文考虑的是老龄化对医疗保险制度的影响。本文认为，老龄化对医疗保险制度的影响集中体现在医疗保险基金的可持续性上。本文的目的在于研究老龄化背景下医疗保险制度的可持续性所面临的问题以及可能的解决途径，对推动我国医疗保险制度的进一步变革和发展进行探讨。

一、人口老龄化对医疗保险制度的影响

人口老龄化对经济具有显著的影响，会改变一国的经济，比如消费模式、投资倾向、收入分配等。人口老龄化将伴随着更低的就业以及产出。无论人口老龄化对各个经济变量的影响到底如何，老龄化都意味着社会必须将越来越大比例的产出提供给越来越多的老年人，即老龄化意味着养老等社会保障支出的增加。而人口结构的变化将导致养老制度、医疗保险以及社会保险方面的融资。因此，人口老龄化对经济的影响必然对医疗保险等社会保障制度财务上的可持续性产生直接性的冲击。并且，即使在医疗保障制度可持续发展的前提下，老年人群占人口比例的增加所带来的医疗服务需求的变化也对医疗保障制度的进一步改革提出了新的要求。

人口老龄化对医疗保险制度的影响，主要体现在对医疗保险基金的需求不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的实施至关重要。人口老龄化对医疗保险基金的来源及医疗保险基金的开支发生影响，增加了基金财务上不可持续的风险。基本医疗保险制度实行“现收现付”制，通过代际转移来对老年人进行保障。在其他条件保持不变的情况下，人口老龄化将使劳动适龄人口减少，从而减少缴费人数，使基本医疗保险基金的收入减少。在支出方面，人口老龄化会增加基本医疗保险基金的支出。同时，家庭规模的缩小以及家庭功能弱化使更多的老年人口心理调适能力降低，增加了其患病的概率，会进一步增加基本医疗保险金支出。并且，人口老龄化将导致慢性非传染性疾病明显增加。从宏观上看，人口老龄化会带来医疗费用的增加以及医疗保障基金的入不敷出，医疗保险基金面临着收入减少、支出增加的压力。如果不考虑医疗保险基金利用效率、适宜技术等各种内部潜力的挖掘的话，医疗保险基金可持续性的保障从根本上说只有两种可能，即提高医疗保险基金收入，减少医疗保险基金支出。

二、现有医疗保险制度改革的研究方法和观点

由于医疗保险模式的不同，国外研究老龄化背景下医疗保险制度的可持续性以及相应改革的学术文献并不多见，养老保险制度是相关研究的重点内容。关于人口老龄化与医疗保险制度方面的研究，主要通过计量经济学的分析方法对人口老龄化与医疗费用的关系进行研究。实际上，养老保险制度和医疗保险制度存在着相似的境况，甚至医疗保险要比养老保险更加复杂。比如，我国现行基本医疗保险制度规定退休人员及其单位不再缴纳基本医疗保险费，退休者仍可以享受基本医疗保险待遇，而且统筹基金对退休人员的补偿比率高于在职人员。这种与养老保险制度类似的制度设计，意味着在人口老龄化的冲击下，医疗保险制度与养老保险制度一样面临着筹资压力。

目前已有的关于老龄化对基本医疗保险制度影响的研究大致可分为两类：一类是利用计量分析方法研究人口老龄化对医疗保险费用支出的影响，比如何平平依据中国1978-2003年的统计数据，发现中国医疗费用增长不仅受经济增长的影响，而且也受人口老龄化的影响，并且人口老龄化对中国医疗费用增长的影响明显高于经济增长对中国医疗费用增长的影响。另一类是通过运用精算学或计量经济学等方法进行测算，更为精准地判断和预测人口系统老龄化对医疗保险制度形成的压力和冲击。比如，邓大松、杨红燕在利用1978-1996年的人均工资与人均医疗费用实际数据等资料的基础上，分别考虑人均医疗费用占人均工资比率不变和增长两种情况，对2000-2050年间基本医疗保险医疗费率增长状况进行了测算。沈世勇利用湖北省的医疗保险基金数据，建立了湖北省基本医疗保险基金的预测模型，认为在未来几年内医疗保险基金将入不敷出。王桂胜建立了中国基本医疗保险基金收入和支出的相关预测模型，通过线性方程的回归分析，对基本医疗保险基金的收入和支出进行了预测。

三、老龄化背景下的医疗保险制度改革的动态分析

上述对人口老龄化与医疗保险基金可持续性的研究中，都将人口老龄化与医疗保险制度放在了一个静态模型中考虑，即仅仅考虑人口老龄化对医疗保险制度本身的影响，很少考虑人口老龄化对经济产出、劳动力市场、生产效率等因素的综合影响，以及医疗保险制度应对老龄化的举措本身对经济社会的反馈式影响。本文认为，我们可以借鉴养老保险与老龄化之间成熟的分析方法，实现老龄化背景下医疗保险制度改革的动态分析。

根据Jimeno、Rojas和Puente的分类，当前关于老龄化对社会保障制度影响的分析方法一共分为三类：

第一种分析方法为预测保险账户，通过预测人口老龄化对社会保障基金收入和支出的影响，提出社会保障制度改革的方向以及应对策略。但是社会保障基金的收入和支出不仅仅受到人口老龄化的影响，人口老龄化带来的社会、经济等各个方面的影响都会影响到医疗保险基金的收支。因此，这种方法要求对人口变迁以及经济发展等变量进行假设，并通过这些假设建立社会保障基金收入和支出变量的计算公式，从而确定人口老龄化对医疗保险制度的影响，进而分析医疗保险制度的改革方向和改革路径以应对老龄化。其中，人口变量主要包括出生率、预期寿命以及人口迁移。这三个人口变量将决定未来的老龄化程度以及相应的依存率和劳动力供给。经济变量主要关注就业水平、生产效率以及经济产出的规模。经济变量的假设首先需要对劳动力市场进行假设。就业率决定了经济产出的规模，从而决定了能够配置给社会保障部门的经济资源的规模。第二个经济变量是医疗保险制度的缴费税率和平均支付水平。就业率以及劳动力参与率的变化，在一定程度上取决于医疗保险以及其他方面的税收政策。第三个变量是劳动力生产率的变化。生产效率决定了经济产出中的多大比例可以用于医疗保险等公共支出部门。并且，生产效率决定了工资收入水平，也就在一定程度上决定了医疗保险基金的收入水平。

第二种分析方法是建立一般均衡模型。这种研究方法是人为设计一个由理性的行为人包括消费者、厂商等构成的一个经济体，包括目标函数、偏好以及面临的不确定性因素等。行为人根据自己的目标函数作出选择并最大化自己的效用或者利润，这些最优化的选择行为使得研究者能够得出一系列的价格水平，当所有的价格水平符合最优化水平时，就实现了一般均衡。在医疗保险等社会保障制度的研究中，通常都是由于老龄化导致了政府政策的变更，从而使得消费者、厂商以及其他行为人的行为受到影响，进而影响了宏观经济的运行和医疗保障制度的运行。因此，建立一般均衡理论分析老龄化背景下的医疗保险改革，建立税收以及转移支付制度变化导致行为人行为变化的模型显得尤为重要。一般均衡模型方法比前面介绍的账户预测方法对家庭等行为人的处理要显得更加科学，因此这种研究方法具有比较明显的优点：（1）具有比较坚实的微观基础，人口老龄化对宏观层面和微观层面的影响达成了理论分析上的一致；（2）这种分析方法考虑了价格的内生性以及反馈效应；（3）由于劳动力供给是内生的，一般均衡模型使得人口老龄化与相应的医疗保障制度之间相互反馈。

第三种研究方法是建立不同年龄段个体的个人生命周期剖面（life-cycle profiles），通过分析老龄化趋势下不同人群的收入的变化推测社会保障基金的收入和支出。在每个年龄组内部，将这些个体通过职业、性别、教育水平等标准划分为不同的群体，进而分析这些群体在劳动市场的表现，以及其与社会保障制度之间的关系。这种方法主要用来比较不同社会保障制度改革的收入分配效应。

四、老龄化背景下的医疗保险制度的改革路径

从医疗保险制度的可持续性的角度分析，应对老龄化的医疗保障制度改革可以从收和支两方面着手，这两方面的改革可以采用多种形式或者多种路径。不同的改革路径不仅影响医疗保险制度的可持续性，并且会产生收入分配的影响，从而对社会经济的不同方面产生反馈式的影响，而这些影响将会反过来影响医疗保险制度的各个方面，通过这种链式的反馈机制，最终在医疗保障以及其他方面影响民众的福利水平。如果医疗保障制度的改革最终能够导致更多的经济产出，那么在应对老龄化的问题上，我们将能避免顾此失彼的境地。因此，不同医疗保险路径的选择将会变得非常重要。为了方便论述，我们在这里仅仅讨论三种最简单的改革路径，并且只作定性分析，不去考虑实际的数量影响。

第一种改革路径是完全通过税收的增加来保障医疗保障基金的可持续性。在医疗保险制度的现收现付制度下，这种改革通过每年缴费税率的变化来实现医疗保障基金的收支平衡。这种路径的选择会对工作年龄人口产生较大的负面影响，其税收负担将会加重，但是从医疗保险的分散风险的角度看，这种改革路径会对现在不再缴费但是依然享受医疗保险保障的人群，比如退休人员，产生较好的影响。但是需要指出的是，这种路径选择上的讨论仅仅局限于静态的考虑，即这种争论仅仅局限于经济产出总量既定，税收负担的加重或者是支出水平的下降表现为资源配置的变化，而资源配置的变化是此消彼长的变化，要么是增加工作年龄的负担换来另一部分人的福利增加，要么是减少另一部分人群的福利来换取税收负担的稳定甚至是减少。而对于一个不断增长的经济体来说，这两种选择并不必然是一个非此即彼的形式。第二种改革路径是一次性地较大幅度地提高缴费税率，从而在一定程度上实现医疗保险基金的积累，通过基金的账户结余应对将来老龄化过程中医疗费用的增加。税率提高的水平可通过保险精算理论以某一时间长度作为周期计算。如果将来再次发生医疗保险基金入不敷出的情况，就再次提高医疗保险的缴费率。第三种改革是降低医疗保险制度的支付水平，同时提高个人账户的作用和保障作用，以保持医疗保险基金的收支平衡。其下降原理与第一种改革路径类似，只是对象和方向相反。同时，在更大程度上充分利用我国医疗保障制度已经建立起来的个人账户，正确发挥个人账户的积累和保障功能。

根据已有的研究可知，第一种改革方式将在较少的程度上增加国民总储蓄；第二种改革方式将在较大程度上增加国民总储蓄，但是这种由于医疗保险基金结余形成的储蓄增量将随着人口老龄化的进一步加剧而逐渐减少，在以后的时间里将再一次周期性地增加和减少；第三种方式对总储蓄的影响与第二种类似，在此不再赘述。假设其他条件不变的话，这种方式对总储蓄的影响将反过来影响投资，进而影响整个经济产出。并且，储蓄的增加将增加资本存量，引起资本深化，进而提高总生产率，最终增加经济产出。虽然储蓄的增加意味着消费的减少，但是资本的增加以及相应的工资的提高最终将提高消费水平，从而实现居民在社会保障和其他商品消费两方面的福利增进。

[参 考 文 献]

[1]PaoloOnofri.The Economics ofan AgeingPopulation[M].Northampton:Edward Elgar Publishing,2004.

[2]Jimeno,Juan F.,Rojas,Juan A.,Puente,Sergio.Modelingthe impact ofagingon social securityexpenditures[J].Economic Modelling,2008,25(2).

[3]邓大松，杨红燕.老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算[J].财经研究,2003(12).

[4]何平平.经济增长、人口老龄化与医疗费用增长——中国数据的计量分析[J].财经理论与实践,2006(3).

[5]何文炯,等.基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究[J].中国人口科学,2009（4）.

[6]沈世勇.保障水平适度视野下医保基金支撑能力研究——基于湖北省的实证分析[J].社会保障研究,2008(2).

[7]王桂胜.中国社会医疗保险基金预测分析[J].首都经济贸易大学学报,2009(2).

F842.6

A

1008-178X（2012）11-0064-03

2012-07-24

辽宁省教育厅、辽宁省人文社科基地项目（WJ2010027）。

刘广彬（1981-），男，山东博兴人，东北财经大学经济学院讲师，博士，从事产业经济学研究。