重型颅脑损伤后大面积脑梗死的临床观察

熊飚

引言

重型颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死是颅脑损伤的严重并发症之一，在临床上并不少见，因原发病较重，难以及时发现，且症状迟发，有较高的漏诊率、病死率和致残率，严重危害患者的预后［1］。我科于2010年8月至2011年8月期间诊治颅脑损伤术后并发脑梗患者53例，现分析报告如下。

资料和方法

1.临床资料:本组患者53例，男31例，女22例;年龄13～71岁。受伤至入院时间为1～32h。格拉斯哥昏迷评分(GCS)［2］:3～5分19例，6～8分34例。所有患者均行CT扫描，硬膜外血肿28例，硬膜下血肿17例，脑挫裂伤6例，脑肿胀2例。脑梗死部位:枕叶17例，底节区及下丘脑15例，额叶8例，颞叶13例。

2.治疗方法:42例患者伤后入重症监护病房进行神经外科专科的综合救治。均行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，保守治疗11例。常规早期应用尼莫地平、纳络酮、依达拉奉、甘露醇、低分子右旋糖酐、神经节苷脂等药物治疗。其它综合治疗包括:气管切开、维持血压、提高脑灌注压、低温、预防肺部感染、纠正电解质及酸碱平衡、营养支持、催醒、补足血容量等。

结 果

按格拉斯哥预后分级标准随访6个月，治愈34例(64.15%)，中残6 例(11.32%)，重残 7 例(13.21%)，植物生存3例(5.66%)，死亡3例(5.66%)。死亡原因:1例死于急性广泛性大脑半球水肿，1例中枢性衰竭，l例肺部感染并发多脏器功能衰竭。

讨 论

重型颅脑损伤并伴随脑梗死是急性颅脑损伤的严重并发症，发病率约 0.05% ～1.6%［3］，预后差，患者发生后病情有所加重，且具有很高的致残率和病死率，大多在伤后1～2d出现，最长在伤后16d出现［4］。其多种原因可能导致脑梗死并且是关于外伤的，分析原因如下:①一般使得血管壁变狭窄而且血管之间出血，出现了突然性脑梗大量黏从的血小板进而出现血栓，这是因为外伤而导致的颅底骨折可直接挫伤血管［5］。②脑血栓一般的形成原因，血流开始减慢、血流量减少、之后导致血黏度上升，红细胞沉积，这都是因为脑血管的受损后脑血管的局部收缩以及颅内压的上升以及脱水药物的服用。③一般来说儿童有比较纤细的脑血管，不健全的血管内膜，跟不上的调节功能，如果一旦出现血管痉挛，那么就可能出现闭塞或者是血栓，以及脑组织的牵拉与扭曲;老人通常因为血管弹性较弱，可能出现生理脑萎缩，尤其是面对三高患者，他们的血液都是"高凝"状态，特别容易出现脑梗以及血栓。这些均说明儿童与老人更加容易得这种血液病，所以年龄也是一个不可忽略的因素［6-7］。

由于外伤本身的因素，重型颅脑损伤后脑梗死无法完全避免，临床工作发现，通过早期预防和积极干预，能在一定程度上减少梗死发生的比例。但疾病早期表现缺乏特异性，尤其是在重型颅脑损伤患者，极易被颅脑损伤早期临床表现所掩盖。其早期可有类似征象:①术后患者意识及症状体征未达到预期目标甚至加重;②病情反复;③出现梗死定位体征，如:大脑前动脉闭塞导致的下肢瘫痪，大脑中动脉闭塞引起的失语等。对于类似患者，应及时复查头颅CT或 MRI，排除继发性出血同时早期诊断梗死。

手术治疗以及保守治疗是面对这种情况，经常采用的方法。但是常常优先保守治疗，包括低分子右旋糖酐、神经营养药物及自由基清除剂、应用脱水剂、钙离子拮抗剂等具体疗法，如果在某些方面引起出血，可以用止血药。对于已经出现脑梗死等其他症状比较严重的，就必须立即采取必要的手术治疗。尽管外伤性脑梗塞的综合治疗文献探讨较多，但治疗效果均较差，致死致残率较高，其预防则显得较为重要，早期诊断防止其进一步恶化，有待于随着治疗经验增多和机理的进一步明确，改善患者预后。

1 刘东，李传坤.重型颅脑损伤术后并发脑梗死34例诊治体会〚J〛.陕西医学杂志，2011，40(1):57-59.

2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学〚M〛.上海:第二军医大学出版

社，1999:117-118.

3 王忠诚.神经外科学〚M〛.湖化科学技术出版社，2005.483-485.4 Bunai Y，Nagai A，Nakamura I，et al.Postrumatic thrombosis of the middle cerebral artery〚 J〛.Am J Forensic Med Pathol，2001，22(3):299-302.

5 陈晓东，曹作为，李安平.创伤性大面积脑梗死10例分析〚J〛.中国临床神经外科杂志，2001，6(1):37-38.

6 蔡可胜，刘学永，冬伟，等.重型颅脑外伤术后并发脑梗死〚J〛.中华神经医学杂志，2003，2(3):224-226.

7 金保山，王代旭，黄元奎，等.重型颅脑损伤术后大面积脑梗死38例治疗体会〚J〛.中国临床神经外科杂志，2011，16(11):682-683.