Braden评分表在神经内外科的临床应用

徐英

Braden评分表在神经内外科的临床应用

徐英

目的 研究Braden评分表在神经内外科的临床应用。方法 应用Braden评分量表对神经内外科病人进行压疮风险评估，对高风险患者及时采取护理干预措施。结果 护理人员能自觉采取压疮预防措施，压疮发生率下降。结论 正确评估，积极护理干预，增加了患者的舒适度，增强了护理人员的责任心，提高了基础护理质量。

Braden评分表；神经内外科；压疮；护理干预

压疮是由于局部组织长期受压，造成局部血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织坏死和溃疡[1]。神经内外科患者是压疮的高发人群，常伴有意识障碍、躁动、全身多发伤、躯体移动障碍、感觉丧失等，加之病情危重、病程长、自主活动能力较差、营养摄入不能满足机体需要，有时需制动或约束，造成皮肤受损，易发生压疮。通过2年多的临床实践，笔者发现准确评估、制定有效的预防措施是压疮护理的关键。笔者将Braden评分表应用于神经内外科患者，护士主动行使护理干预措施的行为大幅提高，收治的2000多例患者，仅1例发生Ⅰ度压疮。因此，使用Braden评分表评估患者发生压疮的危险程度，及时采取护理干预措施，降低了压疮的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2012年3月入住江苏省常熟市中医院脑科中心进行常规入院Braden评分的患者61例（男37例，女24例），年龄23～86岁，平均48岁。轻、中度风险Braden评分≤16～13分16例，高度风险Braden评分≤12～10分5例，极高风险Braden评分≤9分的40例。院外带入压疮者4例，院内发生1例，发生率仅为1.75%。该类患者的意识情况运用格拉斯哥评分（GCS）评分量表8分以下45例，9～11分13例，12分以上3例，其中躁动不合作者7例，合并腹泻患者有9例。

1.2 方法

1.2.1 Braden评估表是国际上常用的压疮评估量表。评分表包括认知能力、潮湿度、活动能力、移动动能力、营养摄取能力、剪切力和摩擦力6个参数。除摩擦力和剪切力外每项参数的压疮危险度由轻到重，分值依次为4、3、2、1分，摩擦力和剪切力的压疮危险度由轻到重依次为4分、3分、2分，最高合计23分。Braden评估表计分结果判断：总分≤9分为极高危，总分≤10～12分压疮发生危险度为高危，13～14分压疮发生危险度为中危，15～16分压疮发生危险度为轻危。

1.2.2 护理部成立压疮指导小组，制定Braden计分结果判断和预防压疮的指导原则，分发给各科室，科室内组织大家学习并掌握标准和要求。科内成立由护士长、护理组长组成的压疮小组。护理部不定期对压疮组成员进行压疮知识培训和更新，使其能掌握压疮知识的新进展、新观念。

1.2.3 压疮评估流程 新患者入院后，由床位护士全面评估患者情况，如果Braden评分≤12分立即汇报护士长。护士长、护理组长组成的压疮小组详细阅读患者资料，了解患者的病情和各项检验、检查结果，针对压疮评分表的逐项内容进行评估、分析、讨论、评分、统一认识并做好记录。分值的高低反映压疮发生的危险度，分数越低危险性越高。评分≤9分为“极高危险”，须填写压疮预警报高单并当日上报护理部、大科压疮指导小组，护理部派小组成员到科室协助指导各项压疮预防措施的落实和开展；每周评分2次；分值12～10分定为“高危险”，科内重视，采取相应护理措施，每周评分两次；分值在16～13分，每周评分一次。Braden评分低于12分的患者在床头安放压疮预警标识，警示护理人员此患者为压疮高危人群，应严格规范执行各项预防压疮的护理措施。各班次加强床边交接班，了解全身皮肤情况。同时护士长、护理组长每日检查护理措施落实及压疮转归情况，及时发现问题，及时修订护理措施，同时做好护理记录。患者出院，将患者转归情况汇报护理部。

1.3 措施

1.3.1 根据不同的评分分值段采取措施

1.3.1.1 Braden评分≤12分的患者 必须使用气垫床或减压床垫、三角形翻身枕，翻身枕几个斜面做成不同角度，可配合患者不同卧位；根据患者皮肤情况定时翻身，拍背，侧卧时侧倾30°，避免90°直立[2]；保持床铺平整、无屑，穿棉质的宽松衣服；长期卧床者避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤的自然屏障，避免皮肤过于干燥，保持皮肤清洁柔润；使用一次性床垫的患者上面用棉质横单覆盖，尿失禁者使用棉质松软尿垫，避免直接与皮肤接触，污染后及时跟换，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍，必要时遵医嘱行保留导尿，保持局部干燥清洁；加强病房巡视，掌握患者皮肤的受压情况，酌情使用皮肤保护膜、减压贴等新型压疮敷料以降低压力和摩擦力引起的损伤；避免拿捏按摩骨骼隆突部位；注意各种导联线、引流管位置摆放正确，是否打折或压于身下；根据病情给予合理饮食，保证摄入，必要时可遵医嘱予胃肠道内、胃肠道外的营养支持；保护好约束部位的皮肤，约束带内可用衬垫或小毛巾，松紧适宜，定时检查，防止皮肤受损；班班交接受压部位；出现难免压疮时做好压疮登记，床边建立压疮观察表，班班记录，同时上报护理部。根据压疮分期积极采取相应护理措施。

1.3.1.2 Braden评分16～13分的患者 评估患者各参数的详细分值采取护理措施，可使用气垫床、三角形翻身枕，避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；患者病情危重或体弱无力者，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；避免一切不良因素对皮肤的刺激，针对肢体活动差的患者，避免增加摩擦力的动作，经常巡视病房，将生活用品放在患者的床旁，满足患者的需要；保护好约束部位的皮肤，松紧适宜；协助翻身q2h，应随时检查皮肤有无异样，班班交接受压部位。

1.3.2 针对单项高危参数采取针对性护理措施 笔者发现单项极高危参数有潮湿、摩擦力和剪切力2项。在临床护理实践过程中，笔者发现压疮危险因素中存在极高危的个性因素。患者Braden评分计分可能不具有高风险，但因某高危的个性因素的持续影响，也可引起压疮的发生。因此，根据不同原因采取相应护理措施，有的放矢，压疮的发生可明显减少。

1.3.2.1 腹泻时采取相应措施 保持局部皮肤清洁柔润，清洁干燥后油膏或润肤膜；禁止用爽身粉涂擦；大便失禁肛周发红时，尽可能暴露局部，局部使用鞣酸软膏起到收敛隔水作用，保持清洁干燥；清醒者，指导其排便训练，注意调整饮食结构；了解腹泻的原因，注意腹部的保暖；作好心理护理，解除思想压力。

1.3.2.2 摩擦力和剪切力单项分值高的患者 局部使用压疮敷料预防性保护，降低压力、摩擦力对组长的损伤；保持床铺平整、无屑；作好心理护理，保持情绪稳定；必要时遵医嘱使用镇静剂。

2 结果

2010年1月～2012年3月Braden评分≤16分且入院时无压疮的患者共57例，有1例颅脑外伤合并精神症状躁动的患者发生了Ⅰ度压疮。

3 讨论

3.1 百分百的避免压疮是不可能的，但可以通过护理人员的护理干预措施减少压疮的发生。压疮的发生不仅增加患者痛苦，影响疾病的恢复，甚至危及患者的生命。一经形成难以愈合，压疮的预防和护理就成为护理工作重点。压疮的预防重于治疗。防患于未然是我们护理工作者对压疮的积极态度[3]。

3.2 运用Braden评分量表使我科护理人员统一认识，能及时、有效、客观的评估压疮发生的危险程度，根据不同的压疮评分分值和单项极高危因素，针对性采取切实可行的护理措施，提高了护理人员的责任心，提高了基础护理质量[4]。

3.3 摩擦力和剪切力单项分值高的患者，特别是躁动不配合的患者，摩擦力具有不可靠性。因病区内医生要考虑患者的呼吸因素，不可能使患者处于深度的镇静状态中，一旦发生压疮，积极处理后愈合也较快。局部予压疮敷料外用，根据渗液情况及时更换，一般3～5d渗液逐渐消失，1周左右就可愈合，值得在今后的工作中加以摸索和探讨。

[1] 马桂芳.压疮管理流程的应用及效果[J].吉林医学，2008，29(10)：840.

[2] 来文萍.Braden评分在预防ICU患者压疮中的护理体会[J].现代中西医结合杂志，2008，17(14)：2219.

[3] 潘惠兰，杨文洁，陈英娜，等.老年患者压疮的预防及护理进展[J].当代医学，2011，17（27）：123-124.

[4] 陈晨，胡春华.儿科臀部护理效果分析[J].中国医药科学，2011，1(16)：120.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.091

215500 江苏省常熟市中医院脑科中心 （徐英）