内镜黏膜下层剥离术的并发症及处理

刘娜娜，欧希龙

(1.东南大学医学院，江苏 南京 210009;2.东南大学附属中大医院 消化内科，江苏 南京 210009)

内镜黏膜下层剥离术(endoscopy submucosal dissection，ESD)是一项新的治疗消化道早期肿瘤的微创技术，能实现较大病灶的一次性整块切除，且剥离的病灶能提供完整的病理诊断资料，减少病灶的残留和复发。但是，ESD操作时间长，技术难度大，并发症发生率高。作者就ESD的并发症及处理方法作一综述。

1 ESD的并发症及处理

1.1 出血

1.1.1 术中出血、处理及预防 ESD术中肯定会发生出血，一般通过止血处理不会影响手术操作。各研究机构对ESD术中各病变部位出血的发生率报道不一，出血常见于胃部病变者(3% ～ 7%)［1］，Oda 等［2］对2001—2003年使用ESD治疗的945例胃肿瘤患者的临床研究结果显示:术中出血的发生率为6.7%(63/945);病灶位于胃中上三分之二者术中出血的发生率比胃下三分之一者高(分别为8%和3%);此外肿瘤越大，术中出血风险越大，肿瘤直径＞3.0 cm时出血发生率为12%，而直径＜2.0 cm时仅为4%。

大部分患者ESD术中出血量不大，内镜下可成功止血。出血较多时需术中输血，内镜下止血困难者应转为外科手术。在已有的报道中，尚无ESD术中出血导致死亡的病例。Kim等［3］的研究结果表明，术中出血的发生率为4.7%(16/337)，其中只有1例转外科手术(0.3%)，其余均在内镜下成功止血。而 Oka等［4］的研究结果显示，术中出血的发生率为22.6%(44/195)，有1例予术中输血治疗(0.5%)，无需手术治疗。

术中出血常用处理方法有(1)药物止血:用含去甲肾上腺素的冰盐水冲洗创面，使微血管收缩，达到止血的目的，且该方法还可以明确出血部位，以利于进一步止血;而胃部病变可通过使用抑酸剂冲洗创面，达到止血目的。(2)氩离子凝固法(APC)［5］:使用APC烧灼视野中可见的小血管以达到直接止血的目的。(3)直接电凝:对直径＜2 mm的血管使用高频电刀头端或热活检钳直接电凝止血。(4)止血钳:对直径＞2 mm的血管可通过夹闭血管及周围组织进行电凝止血，但是该法会降低黏膜下层的隆起高度，易引发穿孔。目前出现一种新方法［6］:先用止血钳电凝血管，再用电刀将凝固的血管切除，然后行黏膜下层注射，使黏膜下层充分隆起。通常使用的止血钳是Coagrasper(FD－410LR，日本欧林巴斯生产)。(5)内镜夹:当出血量大(如动脉性出血)，使用止血钳止血无效时，可以用内镜夹直接夹闭出血部位［7］，必要时用内镜夹封闭创面，达到术中止血和预防术后出血的目的。如果使用内镜夹夹闭后出血仍未能停止，可用尼龙绳在内镜夹根部结扎出血部位［8］。

ESD术中出血的预防方法有:(1)在黏膜下注射液中加入少量肾上腺素收缩微血管;(2)行黏膜下层注射时要注入足够的注射液以充分压迫血管起止血作用;(3)使用凝固电流行黏膜下层剥离;(4)在切断黏膜下大血管之前，先用电流将其凝固［9］。

1.1.2 术后迟发性出血 术后迟发性出血是指ESD术后30 d内出现呕血或者黑便和(或)血红蛋白下降＞20 g·L－1，需内镜下急诊止血治疗。Tsuji等［10］研究了ESD术后迟发性出血危险因素，发现与ESD术后出血有明显关系的危险因素有肿瘤的位置、术者电凝止血经验、每日服用的与胃损伤和(或)出血相关的药物。Oka等［4］报道术后迟发性出血发生率为6.2%(59/945)，胃中下三分之二病灶较上三分之一病灶迟发性出血发生率高(分别为6%和1%)，且术后24 h内出血占76%，2～7 d出血占12%，8～15 d的出血占12%，表明迟发性出血最常发生在术后24 h内。

迟发性出血一旦发生，应在急诊内镜下行止血治疗;若出血量过多应及时补充血容量。目前，基本上无转外科手术治疗的病例报道［11］。迟发性出血的预防方法有:(1)术后24 h内绝对卧床，常规心电监护，注意观察患者生命体征、大便性状等。(2)术后使用质子泵抑制剂。有研究表明，与组胺受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂可以有效降低ESD所致人工溃疡术后出血的发生率。Ang等［12］研究表明，雷贝拉唑组出血率明显低于西米替丁组(6%vs17%)。(3)病灶完整剥离后对创面进行正确处理［13］。(4)提高术者的操作技术。

2 穿 孔

穿孔是ESD最严重的并发症之一，若未及时处理可出现严重气腹、纵隔气肿或腹膜后气肿及弥漫性腹膜炎［14］，而大肠内由于存在的细菌和粪便，其穿孔后引起的腹膜炎较胃穿孔更为严重。

2.1 术中穿孔

ESD所致穿孔发生率约为1% ～7%，位于大肠病变者穿孔率高于胃部病变者。Oda等［11］研究结果表明，胃中上三分之二病灶穿孔率显著高于下三分之一病灶(4% ～7%vs1%)，肿瘤直径＞30 mm者穿孔发生率高于直径＜30 mm者(8%vs3%)，有溃疡形成者的穿孔发生率高于无溃疡者(6%vs3%)。Saito等［15］研究了200例行ESD治疗的大肠癌患者，穿孔发生率为5%(10/200)，不同部位的大肠肿瘤穿孔率无显著差异。穿孔危险因素有:(1)电凝:是穿孔最常见的原因［16］;(2)病灶位于大肠、胃中上三分之二，病灶直径＞30 mm及有溃疡形成易发生穿孔;(3)大量空气的注入:使管腔扩张，导致管腔内高压力状态易引起穿孔［17］;(4)黏膜下层注射:行黏膜下层注射时会引起一些内镜下不易发现微小穿孔，腹部CT检查可见游离气体。

术中穿孔的处理:(1)内镜治疗:穿孔较小且没有导致严重的并发症时，可行内镜下封闭，成功率约为98.3%［18］。胃穿孔的封闭主要有两种方法［19］:孔径＜1 cm时单独使用内镜夹封闭;孔径＞1 cm时使用网膜作斑片修补穿孔。由于食管、大肠无网膜，故对孔径＜1 cm的穿孔可采用内镜夹封闭，而＞1 cm的穿孔即需手术治疗。带套圈的夹子(Loop clip)［20］可用于关闭大穿孔，它是由一个金属夹子及连于其上的尼龙绳套圈组成，使用Loop clip连接黏膜缺损边缘，然后有规律的逐一放置多个夹子来完整地关闭黏膜缺损。(2)药物及辅助治疗:内镜治疗后结合禁食水、胃肠减压、卧床休息、抗感染等治疗。(3)穿刺减压:严重气腹时需穿刺减压，多采用14 G的穿刺针在腹部超声指导下从侧面行穿刺减压［21］。(4)手术治疗:对于较大穿孔内镜下无法关闭者或者穿孔引起严重并发症者，需急诊外科手术治疗。

术中穿孔预防:(1)术前做好肠道准备，如禁食、肠道清洁。(2)术中不断地向黏膜下层注射液体，使黏膜下层隆起达到足够的高度，从而与肌层分离。(3)选择合适的切割设备。在结肠ESD中，多选用屈刀，其使用刀身进行切割，在内镜尖端连接一个透明帽，可以使切割在一个开放的视野中进行。此外，新出现的抓握型剪钳(grasping type scissors forceps，GSF)［22］具有齿状切割缘，易于抓住靶组织以便电流切割，外缘是绝缘的，可避免损伤周围组织。(4)用二氧化碳代替空气进行胃肠道内注入，因其吸收快，可减轻管腔扩张，降低管腔内压力。

2.2 术后迟发性穿孔

术后迟发性穿孔常发生在ESD术后2 d或者更久，发生率相对较低。Fujishiro等［23］的研究显示，术中穿孔率为5.5%(11/200)，而迟发性穿孔仅为0.5%(1/200)。术后迟发性穿孔的原因尚不明确，可能与术中过度电凝、内镜夹脱落、外科手术吻合口处病灶、糖尿病及血液透析有关［24］。

迟发性穿孔一般较大，可引起严重的并发症，如急性弥漫性腹膜炎、气腹等，尤其是大肠穿孔，需紧急外科手术治疗。迟发性穿孔危险性较大，当患者出现腹部膨隆、皮下气肿、剧烈腹痛时，要高度警惕穿孔的可能。预防方法有:术中避免对创面的过度电凝，确保内镜夹的固定，术后抽吸出多余的气、液体;术后予胃肠减压、严格禁食、卧床休息、抗感染等辅助治疗。

3 腹 痛

ESD术后腹痛一般较轻微，表现为腹部持续性隐痛，1～2 d即可缓解，主要是由于ESD造成的人工溃疡所致。术中出现腹痛多与操作时间过长、电凝过度、注气过多等刺激胃肠壁关［25］。

ESD术后腹痛的治疗:(1)术后常规应用质子泵抑制剂、抗生素等;密切观察患者腹痛程度、伴随症状及腹部体征，注意与穿孔鉴别。(2)腹部按摩以促进术中注入的气体排出。

ESD术中腹痛的预防:(1)镇静是预防术中剧烈腹痛的有效措施，将手术时间控制在镇静剂药效维持时间内或者选用镇静维持时间较长的药物可以减少术中腹痛的发生［26］。(2)CO2代替空气注入管腔:胃肠腔吸收CO2的速率是空气的100倍以上［27］，可很快被吸收而减轻管腔扩张、降低腔内压力。研究证实注入CO2可减轻腹痛，可安全用于无肺部疾病的患者［28］。

4 狭 窄

ESD术后造成的狭窄可能发生于食管、胃窦部、幽门前区、贲门部。Iizuka等［29］研究报道，胃肿瘤ESD术后的狭窄发生率为1.9%(6/308)，其中幽门前区3例，胃窦2例，贲门1例;溃疡灶横径超过管腔的75%是发生狭窄的危险因素。Fujishiro等［30］研究报道，食管癌ESD术后狭窄发生率为16.5%(13/79)，其中有9例(69.2%，9/13)病灶横径超过管腔的3/4，说明病灶横径超过管腔3/4时易发生狭窄。

ESD术后的狭窄治疗:(1)球囊扩张。有报道使用可控半径的气囊扩张器［31］在高危险组(横径＞3/4管腔)进行早期干预，可有效控制狭窄或纤维化形成。一般从ESD术后1周开始，重复扩张直至溃疡灶愈合。(2)支架置入。自扩张金属支架可很好缓解吞咽困难，目前常用的是镍钛支架［32］。可降解的聚乙烯左旋乳酸食管支架［poly－L－lactic acid(PLLA)esophageal stent］［33］是一种新型生物可降解支架，用于 ESD术后食管良性狭窄的治疗，然而，关于这种支架预期的降解和狭窄开放的关系，仍需继续研究。

5 其他并发症

5.1 急性肠梗阻

急性肠梗阻是一种罕见的并发症。Park等［34］报道了1例ESD术后出现急性肠梗阻的病例。该患者为老年男性，盲肠端肿瘤直径＞40 mm，手术过程顺利，术后18 h出现急性肠梗阻，表现为腹痛、腹部膨隆伴肠鸣音亢进，腹平片提示肠管扩张，可见多个气液平，腹部CT提示回肠末端至盲肠因肠壁炎症水肿而管腔变窄，近端肠腔扩张充满液体。给予禁食、抗感染、灌肠等处理，肠梗阻症状渐好转。病因尚不清楚，可能是由于ESD术后出现黏膜炎症放大反应导致肠壁过度水肿阻塞肠腔所致。此外，还包括交感神经过度刺激、长时间操作注入过多的气体以及镇静药等共同的作用。一般采取保守治疗，如禁食、胃肠减压、抗感染、静脉补液等，促使急性炎症消退，可以取得良好的效果。

5.2 局部缺血

局部缺血也是一种少见的并发症。Probst等［35］报道了1例85岁合并心血管疾病的胃癌患者，在ESD术后20 h出现广泛性胃局部缺血，内镜示胃窦周围黏膜广泛缺血性坏死，经短期禁食、抗感染等治疗后逐渐恢复。局部缺血病因尚不明确，可能是肾上腺素注入动脉导致动脉收缩所致，还与微循环受损、长时间黏膜下注射压迫组织及患者自身的合并症(如低血压、贫血、心衰、动脉硬化)等有关。首选保守治疗，给予短暂禁食、抗感染、补液及止痛等对症支持治疗。

6 ESD的培训

ESD主要缺点是操作时间长，技术难度大，并发症发生率高，其解决的最根本措施是提高操作者的操作技术和经验。2004年日本组织了以ESD操作演示和专家授课为主要内容的ESD研讨会，以促进ESD技术的学习和推广［36］。关于学习曲线的研究提示，ESD操作经验的提高可以改善ESD治疗结果并且缩短操作时间［37］。该研究由一个有经验的内镜师进行结肠肿瘤的ESD操作，共完成120例，所有病例按时间分成3个阶段:第1阶段，1～40病例，第2阶段，41～80病例;第3阶段，81～120病例。在该研究中，以每单位面积样本的操作时间来表示操作熟练度，第1、2、3阶段的熟练度分别为18.9、12.6、12.9 min·cm－2，整块切除率分别为92.5%、90%、97.5%，整块和无瘤边缘切除率分别为85%、77.5%、92.5%，阳性边缘发现率分别为 12.5%、20%、7.5%，穿孔发生率分别为12.5%、5%、5%。由此可得出以下结论:为掌握整块切除大肠肿瘤的ESD技术，大约需要完成80例操作，而完成40例即可熟练ESD技术、降低穿孔发生率。此外，在动物模型上进行ESD操作的训练，有利于ESD操作技术的掌握，可更安全的应用于患者［38］。Vázquez－Sequeiros等［39］研究了 ESD 操作的培训模式，具体分为4步:(1)查阅ESD现有文献及理论，加强理论知识的学习;(2)在体外动物模型进行ESD训练;(3)在体内动物模型进行ESD训练;(4)在患者身上进行ESD操作。结果显示，经过训练在体内动物模型及患者身上进行ESD操作，整块切除率为100%，无并发症，这种训练模式在提高ESD操作技术上是有效的。

7 结 语

ESD在早期消化道肿瘤的治疗上有很多的优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。但ESD发生出血、穿孔等并发症的几率较高，为使ESD可以更安全有效地应用于消化道早期肿瘤的治疗，在进行ESD操作时要熟练掌握ESD操作技术及其适应证、禁忌证，选择合适的切割工具，尽量减少并发症的发生。此外，开展ESD操作技术培训，提高操作者的技术和经验，也有利于减少并发症的发生。

［1］KAKUSHIMA N，FUJISHIRO M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］.World J Gastroenterol，2008，14(19):2962－2967.

［2］ODA I，COTODA T，HAMANAKA H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:technical feasibility，operation time and complication from a large consecutive series［J］.Digestive Endoscopy，2005，17:54－58.

［3］KIM B J，CHANQ T H，KIM J J，et al.Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for early gastic cancer in patients with comorbid disease［J］.Gut Liver，2010，4(2):186－191.

［4］OKA S，TANAKA S，KANEKO I，et al.Advantage of endoscopic submucosal dissection compared with EMR for early gastic cancer［J］.Gastrointest Endosc，2006，64(6):877－883.

［5］ ZENKER M.Argon plasma coagulation［J］.GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär，2008，3(1):1－5.

［6］YOSHIDA N，NAITO Y，KUQAI M，et al.Efficient hemostatic method for endoscopic submucosal dissection of colorectal tumors［J］.World J Gastroenterol，2010，16(33):4180－4186.

［7］KUME K，YAMASAKI M，YOSHIKAWA I，et al.Sepsis caused by endoscopic clipping for colonic diverticular bleeding:A rare complication［J］.World J Gastroenterol，2009，15(30):3817－3818.

［8］周平红，姚礼庆.内镜黏膜下切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧［J］.中华消化内镜杂志，2008，25(11):564－567.

［9］彭桂勇，武育卫，龙庆林，等.内镜黏膜下剥离术治疗食管肿瘤的临床价值［J］.第三军医大学学报，2009，31(16):1527－1529.

［10］TSUJI Y，OHATA K，ITO T，et al.Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric lesions［J］.World J Gastroenterol，2010，16(23):2913－2917.

［11］ODA I，SAITO D，TADA M，et al.A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2006，9:262－270.

［12］ANG T，KHOR CJL，GOTODA T.Diagnosis and endoscopic resection of early gastric cancer［J］.Singapore Med J，2010，51(2):93－100.

［13］CHOI K D，JUNQ H Y，LEE G H，et al.Application of metal hemoclips for closilrc of endoscopic mucosal resection－induced ulcers of the stomach to prevent delayed bleeding［J］.Surg Endose，2008，22:1882－1886.

［14］YOSHIDA N，YAQI N，NAITO Y，et al.Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications［J］.World J Gastroenterol，2010，16(14):1688－1695.

［15］SAITO Y，URAOKA T，MATSUDA T，et al.Endoscopic treatment of large superfrical colorectal tumors:a case series of 200 endoscopic submucosal dissections(with video)［J］.Gastrointest Endosc，2007，66:966－973.

［16］TANAKA M，ONO H，HASUIKE N，et al.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer［J］.Digestion，2008，77(Suppl 1):23－28.

［17］ TANAKA S，HARUMA K，OKA S，et al.Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than 20 mm［J］.Gastrointest Endosc，2001，54:62－66.

［18］MINAMI S，GOTODA T，ONO H，et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video)［J］.Gastrointest Endosc，2006，63:596－601.

［19］MINAMI S，GOTODA T，ONO H，et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video)［J］.Gastrointest Endosc，2006，63:596－601.

［20］ SAKAMOTO N，BEPPU K，MATSUMOTO K，et al."Loop Clip"，a new closure device for large mucosal defects after EMR and ESD［J］.Endoscopy，2008，40(Suppl 2):E97－E98.

［21］GOTODA T.Endoscopic resection of early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2007，10:1－11.

［22］AKAHOSHI K，MOTOMURA Y，KUBOKAWA M，et al.Endoscopic submucosal dissection of a rectal carcinoid tumor using grasping type scissors forceps［J］.World J Gastroenterol，2009，15(17):2162－2165.

［23］FUJISHIRO M，YAHAGI N，KAKUSHIMA N，et al.Outcomes of endoscopic submucosal dissection for clororectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases［J］.Clinical Gastroenterology and Hepatology，2007，5:678－683.

［24］KAKUSHIMA N，FUJISHIRO M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］.World J Gastroenterol，2008，14(19):2962－2967.

［25］何塞琴，王灵芝，杨国玲，等.内镜黏膜下层剥离术治疗早期胃癌患者的护理［J］.护理学报，2009，16(1A):34－35.

［26］YOSHIDA N，YAQI N，NAITO Y，et al.Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications［J］.World J Gastroenterol，201，16(14):1688－1695.

［27］YASUMASA K，NAKAJIMA K，ENDO S，et al.Carbon dioxide insufflation attenuates parietal blood flow obstruction in distended colon［J］.Surg Endosc，2006，20:587－594.

［28］DELLON E S，HAWK J S，GRIMM I S，et al.The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy:a systematic review［J］.Gastrointest Endosc，2009，69:843－849.

［29］IIZUKA H，KAKIZAKI S，SOHARA N，et al.Stricture after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and adenomas［J］.Digestive Endoscopy，2010，22:282－288.

［30］FUJISHIRO M，KODASHIMA S，GOTO O，et al.Endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell neoplasms［J］.Digestive Endoscopy，2009，21:109－115.

［31］IIZUKA H，KAKIZAKI S，SOHARA N，et al.Stricture after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and adenomas［J］.Digestive Endoscopy，2010，22:282－288.

［32］BONA D，LAFACE L，BONAVINA L，et al.Covered nitinol stents for the treatment of esophageal strictures and leaks［J］.Word J Gastroenterol，2010，16(18):2260－2264.

［33］SAITO Y，TANAKA T，ANDOH A，et al.Novel biodegradable stents for benign esophageal strictures following endoscopic submucosal dissection［J］.Dig Dis Sci，2008，53:330－333.

［34］PARK S Y，JEON S W.Acute intestinal obstruction after endoscopic submucosal dissection:report of a case［J］.Dis Colon Rectum，2008，51:1295－1297.

［35］PROBST A，MAERKL B，BITTIGER M，et al.Gastric ischemia following endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2010，13:58－61.

［36］HOTTA K，OYAMA T，AKAMATSU T，et al.A comparison of outcomes of endoscopic submucosal dissection(ESD)for early gastric neoplasms between high－volume and low－volume centers:multi－center retrospective questionnaire study conducted by the Nagano ESD study group［J］.Inter Med，2010，49:253－259.

［37］HOTTA K，OYAMA T，SHINOHARA T，et al.Learning curve for endoscopic submucosal dissection of large colorectal tumors［J］.Digestive Endoscopy，2010，22:302－306.

［38］PARRA－BLANCO A，ARNAU M R，NICOLAS－PEREZ D，et al.Endoscopic submucosal dissection training with pig models in a western country［J］.World J Gastroenterol，2010，16(23):2895－2900.

［39］VAZQUEZ－SEQUEIROS E，de MIQUEL D B，OLCINA J R，et al.Training model for teaching endoscopic submucosal dissection of gastric tumors［J］.Rev Esp Enferm Dig(Madrid)，2009，101:546－552.