再认识开腹胆囊切除术(附1032例报告)

孙继林 罗 智 潘宏波 王 亮 陈 军

(安徽省肥东县人民医院外科 231600)

在腹腔镜胆囊切除术(LC)盛兴的今天，开腹胆囊切除术(OC)仍然处于不可或缺的地位，是不可替代的。OC是经典传统的比较安全的手术，近期远期效果令人满意，但它又可能是最困难最危险的手术，是导致医源性肝外胆道损伤的主要原因，其发生与胆囊的解剖、病理及手术等因素有关，了解胆道损伤的原因，熟悉正常解剖及异常比邻关系，思想上高度重视及规范手术操作，才能有效地防止术中意外损伤的发生。现就我院1998年至2011年OC 1032例分析如下，结合文献复习，着重再认识OC肝外胆道医源性损伤的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般情况 本组OC 1032例，男性446例，女性586例，年龄18－82岁，平均48.2岁。结石性胆囊炎881例，胆囊息肉51例，非结石性胆囊炎40例，胆囊造瘘术后2例，外伤性胆囊撕裂2例，胆管感染合并胆囊炎56例。其中胆囊结石颈部嵌顿189例，萎缩性胆囊炎265例，坏疽穿孔性胆囊炎62例，并胆囊－胃肠内瘘7例，Mirizzi综合征2例，并发胰腺炎13例，胆囊癌5例。

1.2 治疗方法 急诊手术322例，择期手术710例，同时胆总管探查术123例，其中顺行切除98例，逆行切除256例，顺逆行结合切除678例。

2 结果

本组治愈1026例，治愈率99.42%，死亡6例，死亡率0.58%，医源性胆道损伤3例，其发生率0.29%(3/1032)，1例胆总管误扎致阻塞性黄疸，行胆肠Roux－en－y吻合术后康复。1例右肝管横断，行右肝管端－端吻合T型管支架引流术，带管出院，3月后失访，1例误伤肝总管0.5cm裂口，修补后T型管引流，3月后拔管康复。

3 讨论

3.1 OC医源性胆道损伤的高危因素

3.1.1 解剖因素OC的高危解剖因素有(1)胆囊动脉变异;(2)胆囊管及汇入部位变异;(3)高位胆囊。胆囊动脉的来源及走行可有较大的变异，但其进入胆囊部位通常在胆囊管的哨兵淋巴结处，结扎切断应与近胆囊侧，一旦损伤或滑脱不可盲目钳夹缝扎，以免损伤右肝动脉和右肝管。胆囊管及其汇入部位变异颇多，在合并炎症病变时更复杂，术中应耐心细致分离，笔者认为明视“三管”关系是避免胆道损伤的关键，追溯到胆囊管的汇入部位是最可靠的操作方法，本组1例左右肝管汇入部位低，胆囊管汇入右肝管，误认右肝管为胆囊管，顺行切除而横断，庆幸术中发现及时处理。

3.1.2 病理因素(1)萎缩性胆囊炎，这类胆囊常陷入肝内，呈一堆硬化的瘢痕组织，并包裹着重要的血管、胆管，分离时很难找到层次，不易认清界限，容易伤及胆道［1］。(2)坏疽性胆囊炎，由于组织的高度充血水肿，质地脆弱，甚至穿孔，很难进行钳夹分离，特别是胆囊三角粘连、水肿，难以辨认时，易伤及胆道，本组1例坏疽性胆囊炎即是分离胆囊三角时造成肝总管裂伤。笔者认为，对于药物治疗有效的急性结石性胆囊炎，应尽量选择3月后择期手术。(3)胆囊颈部结石嵌顿，由于颈部结石嵌顿，胆囊三角粘连水肿，不便解剖，对此类胆囊颈部难以分离者，宁肯放弃部分囊壁，以免损伤右肝动脉与肝总管［2］。(4)Mirizzi综合征，其概念是指胆囊结石、胆囊炎等肝外胆道系统的良性病变，引起肝总管受压和狭窄为特征的一系列临床症候群［3］，常有类似胆总管结石的临床表现，多数病例胆囊萎缩，囊壁增厚，胆囊管消失，局部解剖不清，术中损伤的危险性大。本组2例Mirizzi综合征，均伴有胆管壁的部分缺损，均属于II型Mirizzi综合征，胆管扩张，瘘口径小于胆管周径的1/3，胆管修复和支架引流后康复。

3.1.3 手术因素 术者过分自信或轻率，操作粗暴，过分牵拉，盲目钳夹，麻醉效果不佳，不能充分暴露术野及过分追求小切口等诸多因素均可致胆道损伤。OC处理胆囊动脉和胆囊管是在一个狭小的范围内进行，且该区域变异多，病变复杂，稍有不慎即可致医源性胆道损伤，OC致胆道损伤多是由于未能充分注意胆囊管与胆总管的关系，或是由于在钳夹切断过分牵拉胆囊管时误伤所致［4］。对于轻视、盲目自信、认为OC简单造成的胆道损伤是不可原谅的。施行规范的手术操作，思想高度重视每一例OC，提高手术技能和专业理论水平，对防止医源性胆道损伤的重要作用已获共识［5］。

3.2 OC关键是解剖胆囊三角

黄志强教授指出∶OC的关键是胆囊管和胆囊动脉的处理［4］，胆囊三角是一个仅硬币大小的区域，解剖过程中涉及胆囊动脉、胆囊管、哨兵淋巴结、肝总管等，胆道损伤多发生于处理胆囊颈和胆囊管两个步骤，因此，OC中胆囊三角的处理是至关重要的，充分解剖该区域是避免医源性胆道损伤的技术关键。对于胆囊三角严重粘连、水肿增厚、解剖不清者应行旷置术，应对分离过程中的每一个具有管状结构的解剖仔细辨认，切忌过分牵拉，盲目钳夹，大块结扎。充分暴露耐心细致地解剖是唯一的途径，胆囊壁的剥离过程中紧贴黏膜是很可靠有效的方法。本组3例肝外胆道损伤的发生均与胆囊三角的解剖有关，其中胆总管误扎1例是由于胆囊三角解剖不清盲目大块结扎造成的。

3.3 顺逆性结合法OC更安全

相对来说，顺逆行结合法OC更安全，由于采用了先套扎胆囊管而暂时不切断的方法，有效地避免了胆总管横断的发生［6］，分离胆囊三角，分出胆囊管用丝线暂时结扎吊起，确认胆囊动脉并结扎切断，浆膜下剥离胆囊与胆囊管会师，再在松弛状态下处理胆囊管。胆囊管暂时结扎的目的是［7］∶防止小结石落入胆管，并可通过适当牵拉结扎线有利胆囊三角的暴露解剖。欧阳晓晖等提倡顺逆行结合法OC，在确认“三管”关系之后切断胆囊管［8］。笔者曾三次误认胆总管或右肝管为胆囊管，术中予暂时结扎，庆幸均使用顺逆行结合法，术中纠正错误，避免了误伤。本组3例医源性胆道损伤，发生率 0.29%，与文献报道［9］的 0.27%－0.81%相仿，其中2例发生于顺行法，1例发生于逆行法，随着对OC的进一步认识，我们已更多地采用顺逆行结合法OC。本组中678例使用顺逆行结合法，未发生医源性胆道损伤。需指出∶顺逆行结合法可以避免误伤，但也偶有损伤胆管的可能，尤其是胆囊贴近或粘于肝胆管者［10］。

总之，OC是导致医源性肝外胆道损伤的主要原因，其发生与胆囊的解剖、病理及手术等因素有关，了解胆道损伤的原因，熟悉正常解剖及异常比邻关系，思想上高度重视及规范手术操作，才能有效地防止术中意外损伤的发生。肝外胆道损伤处理不当，就可能因胆道狭窄梗阻导致胆汁淤积损害肝功能，导致胆汁性肝硬化，门脉高压症，有较高的病死率，因此一旦发生胆道损伤应该做到早期发现早期正确处理。

［1］冉瑞图，沈魁，黄志强等主编.胆道手术学，沈阳∶辽宁科技出版社，1987∶94 －95.

［2］蓝湖，夏穗生主编.手术失误及处理(外科).昆明∶云南科技出版社，1995∶245.

［3］彭伟，于皆平，郑守瑾等主编.临床综合症学，北京∶人民卫生出版社，1988∶771.

［4］黄志强著.黄志强胆道外科手术学，北京∶人民军医出版社，1993∶192，205.

［5］刘永雄.重视胆道损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志，1998∶4(1)∶65.

［6］杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤.中国实用外科杂志，1999∶19(8)∶454.

［7］高根五.胆囊切除术.中国实用外科杂志，1999∶19(10)∶635.

［8］欧阳晓晖，杨成旺，孔广忠.医源性胆道损伤的原因及预防.肝胆外科杂志，2000∶8(1)∶121.

［9］夏亮房.医源性胆道损伤的预防和治疗.普外临床，1993∶8(4)∶201.

［10］朱明炜，唐大年，曹金铎等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治.中国实用外科杂志，1999∶19(8)∶478.

［11］段云鹏.医源性胆道损伤早期处理失败原因分析.中国实用外科杂志，2004，24(9)∶557－558.