股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术中并发症及对策

彭庆辉，李 健，李红玲，杨 兵，李先仙，洪尚浩，王 珏，王福兵

股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，为防止长期卧床的并发症，多采用手术治疗，以尽早进行功能锻炼恢复功能。由于患者多有骨质疏松、骨折类型的多变性及该部位的生物力学特点，多种内固定方式被相继使用。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)近年来被广泛推崇，我科2010年开始使用，取得了良好的疗效，但术中也发生一些问题，现回顾分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾2010年9月至2012年4月我院收治股骨粗隆间骨折28例，男10例，女18例，年龄43～85岁，平均68.2岁;受伤原因 :平地跌伤22例、高处坠地2例、低能量车祸4例;按照AO分型，A1:8例，A2:16例，A3:4例。

1.2 方法

1.2.1 内固定介绍［1］PFNA是内固定与骨折研究协会(AO)组织研发的股骨近端髓内固定装置，为钛合金材料，主钉有四种型号:超小型(170 mm)、小型(200 mm)、标准型(240 mm)、长型(300、340、380、420 mm)，近端直径超小型与小型为16.5 mm、标准型与长型为 17.0 mm，远端直径有 10、11、12 mm三种规格，远近端之间有6°外翻角，方便从大粗隆顶点插钉。螺旋刀片长80～120 mm，每5 mm一个等级。我们所用PFNA由常州康辉公司生产，髓内钉长度有170 mm及200 mm两种、远端直径有10、11 mm两种规格。

1.2.2 手术方法 麻醉选择腰硬联合或全麻，麻醉成功后，平卧于骨科牵引手术床上，健侧髋关节屈曲、外展呈膀胱截石位，以方便患髋的侧位透视。患肢置于牵引架上，外展、外旋位牵引，然后内旋15°，并内收10°～15°固定，患髋正侧位透视，观察复位情况，复位满意后消毒铺单。如复位不满意，可于术中向远端稍延长切口把持近折端复位。以大粗隆近端顶点沿股骨干延长线方向向近端做5.0 cm长切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，食指钝性分离肌肉，摸清股骨粗隆顶点，于侧位前中1/3交界、正位最高点插入导针，透视确认方向正确、导针位于髓腔内，透视正位时将金属标尺置于大腿前方测量髓腔直径。粗隆处钉道成型，徒手插入合适型号PFNA，正位透视，使螺旋刀片位于股骨颈中下部，上近端瞄准器，拧入导针至股骨颈基底部，侧位透视确认导针位于股骨颈正中。继续拧入导针，透视监测下达到股骨头皮质下0.5～1.0 cm。测量螺旋刀片长度。股骨外侧皮质开口，老年患者可直接打入螺旋刀片，而对于年轻患者、无骨质疏松，需扩孔。透视监测螺旋刀片进入，直至导针尖端。锁定，锁定时需向前用力推挤扳手，防止螺旋刀片回退。拔出扳手，再次透视，确认螺旋刀片位置。通过远端瞄准装置拧入远端锁钉。置髓内钉尾帽。

2 结果

手术时间75～130 min，平均84 min，出血量85～320 ml;28例中26例得到随访，随访时间5～19个月，根据 Harris标准［2］，优15例，良7例，中4例，优良率84.6%。

28例手术中，5例出现术中并发症。①进针点偏外，防旋刀片位于股骨颈上部;②进针点偏后，股骨干髓腔直径小，直径10 mm髓内钉插入困难，需扩髓;③打入防旋刀片时，过深，达关节面，后退0.5 cm再锁定时，发现拉力钉后移。以克氏针加固并在刀片尾端上方骨皮质钻孔，用骨水泥固定刀片，延迟下床。④1例A3型骨折，牵引复位时近端外展移位，向远端延长切口，近折端内收、内旋复位，克氏针固定，插入导针后扩髓时克氏针阻挡，将其拔出，扩髓后部分移位;⑤拧远端锁钉时发生股骨劈裂，改行钢板螺丝钉内固定。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折的内固定方法 可分为髓外和髓内固定两种，前者有动力髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖型锁定钢板等，后者有Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)及股骨近端防旋髓内钉(PFNA)。从生物力学分析，髓内固定为中心位固定，缩短了力臂，减少了弯矩，能有效地对抗短缩和旋转［3］，固定物所受弯曲应力较髓外固定小，内固定物断裂发生率降低［4-5］，可用于不稳定骨折PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。(3)PFNA在主钉上有以下改进:①主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。②PFNA远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率［6］。

3.3 PFNA操作注意事项

3.3.1 进针点及方向的确定 进针点在正位上位于大粗隆顶点、侧位像位于大粗隆上部中前1/3交点，导针在正位像位于髓腔内、侧位像位于股骨髓腔中线，进针点或方向不正确会导致近端钉道成形时方向偏差，插钉困难，甚至发生骨折。

3.3.2 髓内钉选择 手术前必须对股骨髓腔直径及股骨中上段形态了解，老年患者由于骨质疏松，髓腔直径多较大，直径10 mm及以上髓内钉多可使用，但体质较好、运动量较大及年轻患者较细髓内钉，如髓腔直径为10 mm以下就要选择直径9 mm髓内钉。如股骨中上段弯曲度较大，选择髓内钉的长度及插钉时要注意。

3.3.3 防旋刀片的位置 根据Ward的研究，股骨近端较厚的骨小梁起自股骨距并上行至股骨头负重区，将固定钉置于股骨头颈的中央或稍偏下后方。Baumgaertner等［7］提出了尖顶距(tip-apex distance，TAD)概念，即术后正、侧位片固定钉尖端与股骨头顶点距离之和。TAD不超过25 mm为正常，TAD越高，拉力螺钉切出股骨头的危险性越大。我们的原则是固定钉的位置在正位像位于股骨头颈中下部，侧位像位于其正中，顶尖与股骨头软骨下骨的距离为0.5 ～1.0 cm［8-9］。防旋刀片扩孔前先将导针拧入到股骨颈中部，透视观察其位置与方向，调整满意后再将导针拧到理想深度，不要开始就将导针拧入到股骨头内，防止反复调整导致股骨头内骨量丢失。

3.3.4 打入刀片及拧入远端锁钉 操作要边进入边观察，有时瞄准器测量不准确，刀片选择过长会进入关节，过短会至TAD过大，后期有切割风险，要注意观察、及时调整。

3.3.5 A3型骨折 由于该型近端肌肉牵拉，会有外展及屈曲移位，下肢内收、内旋牵引时，复位困难。王建东等［2］报告撬拨辅助钉道控制协助复位，在股骨粗隆后方打入斯氏针不影响髓内钉置入，效果较好。

［1］ 徐耀增，独行业，耿德春，等.螺旋刀片型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折［J］.中华创伤杂志，2008，24(8):704-708.

［2］ 刘志雄.常用骨科分类法和功能评定［M］.北京:北京科学技术出版社，2010:268-270.

［3］ 王建东，王秋根，桑伟林，等.撬拨辅助钉道控制在闭合治疗股骨转子下骨折中的意义［J］.中华创伤骨科杂志，2009，25(10):902-905.

［4］ Kuzyk PR，Bhandari M，McKee MD，et al.Intramedullary versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23(6):465-470.

［5］ Koval KJ.Intramedullary nailing of proximal femur fractures［J］.Am J Orthop(Belle Mead NJ)，2007，36(4 Suppl):4-7.

［6］ 惠明大，季 程，赵伟儿，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗成人股骨转子间骨折［J］.浙江中医药大学学报，2011，35(1):54-56.

［7］ Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1995，77:1058-1064.

［8］ 宋文奇，王鸿雁，于晓雯，等.动力髋螺钉治疗股骨转子骨折失败病例分析［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(12):1327-1329.

［9］ 李 建，马大年，洪尚浩.股骨粗隆间骨折手术方式的选择［J］.东南国防医药，2011，13(4):346-347.