叶天士《临证指南医案》应用建中汤方证辨析*

韩顺平，杨幼新，王富雄

（天津中医药大学，天津 300193）

小建中汤及其类方均出自东汉张仲景所著《伤寒杂病论》。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第102条记载：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”第105条记载：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第13条说：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”叶天士《临证指南医案》[1]继承并发展了张仲景学术思想，运用建中汤具有鲜明的学术特点。

张仲景阐述建中汤类方基本病机：“伤寒二三日，心中悸而烦。”伤寒二三日属外感寒邪初期，当有发热恶寒无汗等见症，而脾胃乃营卫气血化生之源,心脾气虚,风寒外感则心中悸而烦。里虚则悸，邪扰则烦，当以小建中汤温中健脾、补虚缓急、调和气血、建中而攘外，中气建则化源充足,里虚得补，外邪自解,悸而烦等症自除。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”；“虚劳里急，诸不足”。本证当属正气不足，邪欲入里。脏腑劳损，精气亏虚,内生寒邪导致阴阳俱虚。本证是由虚劳病发展而来，张仲景之建中在于用甘温之药温养中气，中气立则邪自解。

叶天士《临证指南医案》中有两处出现“建中法”的字样，一处出现“当以甘温”的字样，观其建中法之药物为黄芪建中汤去姜，某案“当以甘温”之药物为黄芪建中汤。黄芪建中汤是在小建中汤基础上加黄芪而成，主治“虚劳里急，诸不足”[2]。由此可见，建中法是在张仲景建中汤组方基础上加减化裁，灵活运用之法，而小建中汤由桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴组成[3]。“当以甘温”实为当用黄芪、甘草、大枣、胶饴之甘以建中，用生姜温以通阳之建中法[4]。

《临证指南医案》建中汤案例共有24例，其中，虚劳门6例、咳嗽门12例、吐血门4例、汗门1例、调经门1例，主症常见形寒、饮食减少与自汗出，具体情况如下。

1 劳倦过度，损伤阳气

许案：劳倦伤阳，形寒，失血咳逆，中年不比少壮火亢之嗽血，黄芪建中汤。

张案：馆课诵读，动心耗气，凡心营肺卫受伤，上病延中，必渐减食，当世治咳，无非散邪清热，皆非内损主治法，黄芪建中汤去姜。

汪案：此劳力伤阳之劳，非酒色伤阳之劳也，胃口消惫，生气日夺，岂治嗽药可以奏功，黄芪建中汤去姜。

医案中，许案劳倦伤阳，阳伤气不摄血而致失血咳逆，故以黄芪建中汤，甘以建中，温以通阳，是张仲景之建中法的>具体应用。张案、汪案虽明咳嗽，然皆劳倦内伤，胃口消惫，土惫金损，治内损之法，上病中治，以黄芪建中汤旨在建中气、益肺气，去辛温之生姜，意在防其辛散，耗肺气，伤胃阴。

2 内损不复，阴阳俱虚

严案：脉小右弦，久嗽晡热，着左眠稍适，二气已偏，即是损怯，无逐邪方法，清泄莫进，当与甘缓，黄芪建中去姜。

华案：此劳怯损伤不复之病，已经食减，便溏，欲呕，腹痛，二气交伤，然后天为急，舍仲景建中法，都是盲医矣，建中汤去糖加人参。

杨案：内损，阴及阳分，即为劳怯，胃弱少纳，当以建中汤加人参。

医案中，严案内损不复，阴阳二气已乏，叶天士以黄芪建中汤旨在建中气、益肺气，去辛温之生姜，意在防其辛散，耗肺气，伤胃阴。华案、杨案内损，阴阳俱虚，以建中汤加人参，重在补益中气。可以看出叶天士运用张仲景建中汤非常灵活，根据临床，或重在建中气、益肺气，顾护胃阴，或重在补益中气。

3 久嗽不已，虚损不复

许案：久嗽不已，则三焦受之，一年来病，咳而气急，脉得虚数，不是外寒束肺，内热迫肺之喘急矣，盖馁弱无以自立，短气少气，皆气机不相接续，既曰虚症，虚则补其母。黄芪建中汤。

郑案：脉来虚弱，久嗽，形瘦食减，汗出息短，久虚不复谓之损，宗内经形不足，温养其气，黄芪建中汤去姜加人参五味。

以上医案均为久咳虚损，用黄芪建中汤治疗，旨在虚则补其母，元气受损，甘药调之，健脾生气以补益肺气。其中，许案久嗽、短气少气之虚主，但用黄芪建中汤即可；郑案有胃伤食减之表现，故于黄芪建中汤去生姜，以防生姜之辛散，耗伤肺气，损伤胃阴；郑案除上述症状外尚有汗出息短，故于黄芪建中汤中加人参、五味子增强益气收敛之作用。

4 阳微卫薄，病在营卫

某案：脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚，病在营卫，当以甘温。生黄芪、桂枝木、白芍、炙甘草、煨姜、南枣。

李案：久嗽经年，背寒足跗常冷，汗多，色白，嗽甚不得卧，此阳微卫薄，外邪易触，而浊阴挟饮上犯，议和营卫，兼护其阳，黄芪建中汤去饴糖加附子茯苓。

医案中，某案营卫不和而致的自汗体冷、知饥少纳、肢节酸楚，当以甘温之黄芪建中汤治疗。李案营卫不和兼有阳虚浊阴挟饮上犯，用黄芪建中汤调和营卫，加附子护其阳、茯苓健脾以去其湿。

5 体虚外感，误治伤阳

某案：色白肌柔，气分不足，风温上受而咳，病固轻浅，无如羌防辛温，膏知沉寒，药重已过病所，阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，问谁之过欤，小建中汤。

本案为体虚复感温邪，而致咳嗽，误治损伤胃阳，胃纳减少，以小建中汤治之，旨在温养中气，中气立则邪自解。

尤怡《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”[5]小建中汤用以治疗虚人外感和阴阳两虚的虚劳病变。其病机特点为中焦虚寒,内伤虚损，气血双亏,心脾不足,复感外邪；或中焦虚寒，复被少阳邪乘；或中气不足,阴阳失和,寒热错杂。该证核心在于中气虚寒。辨证要点是：心中悸动，虚烦不宁，面色无华，虚怯少气，脉细无力；或腹中急痛，温按痛减，舌淡苔白，脉弦细而缓；或四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，鼻衄、梦失精，腹中拘急，舌淡苔白，脉细或涩等[6]。叶天士在《临证指南医案》中谨遵张仲景建中汤之病机，指出：“理阳气当推建中，顾阴液需投复脉，乃邪少虚多之治法。”叶天士使用建中汤、黄芪建中汤治疗的案例中，或于建中汤中减去辛温之生姜，以防姜之辛散耗伤肺气、伤及胃阴，或于建中汤中加人参，突出其重视补益中气。特别在治疗劳伤所致咳嗽，或久咳伤中时，主张治内损之法，上病中治，强调法当建中，大忌清寒理肺，突出其损其肺者益其气、虚则补其母的治疗思想。叶天士认为：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金。”故叶天士对于久病，多从脾胃论治，灵活运用建中汤。

[1]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008.

[2]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996.

[3]秦庆福，年 莉.肘后备急方的方剂学成就[J].天津中医药大学学报，2008,27（1）：9-10.

[4]彭草云，郝瑞福.临证指南医案老年病探析[J].天津中医药，2007，24（1）：41-42.

[5]尤在径.金匮要略心典[M].上海:上海卫生出版社,1965.

[6]任应秋.运气学说[M].上海：上海科学技术出版社，1983：90-109.