《临证指南医案》治疗胸痹的用药规律研究

张六萍 郑瑞军

1．山西省晋中市第一人民医院，0300242．山西省晋中市中医院治未病中心

《临证指南医案》是清代医学大家叶天士临床经验集萃，反映了一代医学大家遣方用药的特点，具有极高的临床研究价值。本文兹对其中治疗胸痹诸方用药规律探讨如下。

资料与方法

本文所收集的方剂均来自《临证指南医案·胸痹》［1］。共搜集到方剂15首，用药24味。处理方法：将收集到的方剂采用用药频率、药物功效以及气味归经进行分析归纳。

1．用药统计

（1）用药频次统计：《临证指南医案·胸痹》中15首方剂，共涉及中药24味。使用频次见表1。

表1 用药频次统计

（2）用药功效统计：运用统计学方法将《临证指南医案·胸痹》中的全部用药归属于四个主要类型，见表2。

表2 用药功效统计

（3）药物气味、归经统计：四气、五味、归经是中药药性的主要内容，是分析中药治病用药规律的主要依据，本文对《临证指南医案·胸痹》使用药物的四气、五味、归经进行了统计分析。见表3、表4、表5。

表3 用药四气统计

平性药，指寒热界限不明显，药性平和，作用缓和的一类药［2］。

表4 用药五味统计

表5 用药归经统计

2．统计分析

（1）用药功效统计分析：根据用药功效统计分析显示：《临证指南医案·胸痹》中用药最多的是通阳化气、行气止痛药，其中通阳化气药4味，占用药总数的37．5%；行气止痛药7味，占用总数的33．3%。用药频次最多的是薤白，共用到8次。《长沙解药》载：“薤白，辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清”；《名医别录》载：“归于骨，除寒热，去水气，温中散结”。按照用药频次排在前五位的是：薤白、半夏、桂枝、茯苓、生姜。

2．用药气味归经统计分析

《临证指南医案·胸痹》中四气的选择最多的是温性药，占用药总数的75．4%。《临证指南医案·胸痹》载：“若夫胸痹，但因胸中阳虚不运，久而成痹。”《金匮要略·胸痹心痛短气》载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”皆认为胸痹的主要病机为胸阳不振，虚实夹杂。治疗当以温阳化气为主，行气止痛佐之。

在五味的选择上则以辛味最多，占用药总数的43．7%。《临证指南医案》中对于辛味药的运用和阐述最多。“寒痰浊气凝遏，辛温定法”，“以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减”，“辛甘化阳”，“辛甘理阳”等等。充分体现出了叶氏对于辛味药的理解和运用的精妙，同时也突出了叶氏用药重视气味的特点。

在归经的选择上以肺、脾经最多，占用药总数的36．8%和32．9%。《金匮要略直解》曰：“诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。”《金匮要略心典》曰：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也……其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为援也。”紧紧围绕胸痹胸阳不足、寒痰壅盛的病机特点。药物有针对性地选择应用，正是中医理论指导下以脏腑经络学说为基础，以药物治疗具体病症为依据，长期临床实践的结果［2］。徐灵胎认为：“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效；执经络而用药，其失也泥，反能致害。”

讨论

根据《临证指南医案·胸痹》中15首方剂，24味用药的统计分析显示：在功效的选择上以通阳化气、行气止痛为主，分别占用药总数的37．5%和33．3%；在四气的选择上以温性药为主，占用药总数的75．4%；在五味的选择上以辛味药为主，占用药总数的43．7%；在归经的选择上以肺、脾经为主，分别占用药总数的36．8%和32．9%。

根据上述统计分析结果可以看出，《临证指南医案》对胸痹的认识和治疗与《金匮要略》是一脉相承的。程门雪曰：“天士用方，编采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。”

处方尤注重气味。“论药必首推气味”，“圣帝论病，本乎四气，其论方药，推气味”。叶氏在《黄帝内经》的基础上，将气味的理论与实践广泛地应用于临床，取得了良好的效果，成为叶氏处方的一大特色。

［1］叶天士，黄英志 ．临证指南医案 ．北京：中国中医药出版社，2004．

［2］高学敏 ．中药学 ．第7版 ．北京：中国中医药出版社，2002：21，28 ．