晁恩祥个体化治疗肺间质纤维化的思路与经验

陈 燕，王辛秋，晁恩祥

（中日友好医院中医呼吸科，北京 100029）

肺间质纤维化患者在临床日益增多，在临证诊疗过程中，晁恩祥教授重视本病的西医诊断和研究新进展，通过收集大量的患者详尽诊疗资料，认真观察其演变，运用中医整体观念和辨证论治两大特点，强调中医的个体化治疗，患者治疗前后的明显改变给笔者留下了深刻的印象。

1 个体化治疗思路源于临证发现

1）由于肺间质纤维化发病及诊疗中仍存在许多未解之谜，因而，对于弥漫性间质性肺疾病的不断学习和了解现代医学研究的新进展，是晁恩祥教授经常要求我们不断学习和认识的一项作业。随着研究的进展，对于特发性肺间质纤维化——目前现代医学仍难以解决的疑难重症，晁恩祥教授认为，通过多年的临床实践和研究，中医学在治疗本病方面有着很大的优势和潜力，需要同道共同努力。他指出，肺间质纤维化一旦形成，其治愈难度很大，但中医疗法不同。目前西医激素、抗炎、免疫抑制剂、手术换肺等治疗方法，作用有限或不良反应较大等因素，一般患者依从性较差，对于患者的生存质量和临床症状的改善没有起到较好的疗效。从笔者临床大量救治的肺纤维化患者治疗情况来看，中医药个体化治疗在改善患者的生存质量和临床症状方面疗效比较显著。

2）肺间质纤维化的发病因素众多，有已知病因的，也有未明原因的，但对于它们的诊断，目前以胸部计算机断层扫描（CT）、肺功能等改变作为主要的诊断依据。而作为金指标的组织病理学检查，目前在诊治中仍被大多数患者拒绝，因此患者就诊时详尽的病史资料、外院检查资料、体征、本院补充的相关检查资料，尤其是胸部CT和肺功能、血气分析是目前诊治此疾病时不可或缺的基础检查指标。另外，在治疗的患者中，咳嗽、干咳、咯痰、气短、动喘甚则气道敏感，结缔组织病相关症状和资料在问诊中又被进一步细化分析。激素是否使用或使用方法、定期复查对比情况，复诊时各症状、体征、生存质量的动态变化，甚或平素的治疗和心理指导、生活指导、预防感染也是重要的工作环节，在这些详细的信息中，捕捉每位患者的个案特点，从而指导临床用药。

3）晁恩祥教授认为，认识肺间质病变很重要，因为它是多种情况的总称，原因很多，办法不多，诊断存在难度，但中医整体观念分析病症也能拿出有效的治疗方药，是值得继续积累，努力开拓的领域，既然西医办法同样不多，那么从中医方面去发掘钻研也是一种责任。

临床接诊患者中，最常见的几种情况有：1）间质性肺炎伴或不伴肺间质纤维化：以咳为重，或以气短为主，痰色痰量，激素治疗情况，有无明确发病原因等。2）肺间质纤维化迁延日久，辗转治疗无效，肺损毁严重，临床症状明显，生存质量差，抱着“死马当活马医”的心态来求诊。3）由慢性阻塞性肺疾病（COPD）发展而来，肺受损一般也较严重。4）由间质性肺炎→肺间质纤维化→咳喘剧→伴随气道高反应性→生存质量差。5）结缔组织病伴发肺间质纤维化，原发及继发病症状均典型，或已使用激素治疗仍无效。6）部分曾经多次通过影像学检查表现为肺纤维化的患者，通过中医药治疗恢复痊愈者，修正诊断间质性肺炎。7）其他疾病伴有局限性肺纤维化，如1例哮喘患者胸部CT可见局部纤维化表现等。由此看出肺间质纤维化确实不同于其他疾病，从发病到临床千变万化，多种多样，不分男女老幼，虽有不同情况的分类却无固定模式，且本病为异质性疾病，因而在抓共性的基础上，强调个体化治疗是晁恩祥教授临床实践中的独特见解，这也正应验了中医理论的两大特点。

2 肺间质纤维化的个体化治疗

通过分析随师临证诊疗的数十例肺间质纤维化患者病案，总结发现，晁恩祥教授在本病的诊治中，有其共性，如益气养阴，调补肺肾，纳气平喘，活血化瘀为治疗大法；常用太子参、麦门冬、五味子、黄精、百合等益气养阴，紫菀、杏仁、山茱萸、巴戟天、枸杞子等调补肺肾，五味子、山茱萸、地龙等纳气平喘，丹参、赤芍等活血化瘀。遵循急则治标、缓则治本的原则。具体对每一例患者，却以个体化治疗为主，不固定方剂方药，具体分析其发病的原因、临床表现，标本兼治，把握火候分寸，治法有所取舍加减，使得中医药在改善肺纤维化患者临床症状，提高患者生存质量方面突显出良效。举例如下。

2.1 肺间质纤维化并气道高反应性患者 此类患者临床表现的咳嗽气急，动则喘息，遇冷空气、异味则剧咳不止为特点。患者求诊时多已辗转多家大医院，各医院胸部CT结果均明确“肺间质纤维化”，间断合并间质性炎症，反复抗炎平喘甚或激素治疗无效，逐渐加重甚或丧失自理能力，个别患者自觉痛苦不堪，已丧失生存的信念。晁恩祥教授在治疗此类患者时认为，久病致患者肺肾俱虚。卫外不固，风邪为患，致气道挛急，气道敏感，属虚实夹杂，当标本兼治。风盛挛急咳嗽频剧，“急则治其标”当先予疏风宣肺，止咳缓急之法，使气道敏感性下降，同时宣肺化痰或清肺化痰控制因感染所致的咳、痰、喘症状，然后“缓则治其本”，调理肺肾，益气养阴，扶正固本，效果明显，而标本治疗不绝对分离，标本同治但要控制权重。

案例1 患者男性，60岁。2006年3月21日初诊。主诉间断咳嗽5～6 a，加重伴气短2 a余，2003年12月，在中国医科大学二院住院，诊为“间质性肺炎”治疗1个月好转，后间断咳嗽，痰不多，上楼气短，未用激素，服中药及抗炎治疗。2005年4月201医院胸部CT示：慢性支气管炎合并感染，肺间质纤维化。2006年2月在当地胸部CT示：肺间质纤维化合并感染。现频频阵发干咳，咯吐白色黏痰，不易咯出，黏于咽部，上3楼即喘促，对冷空气、油烟敏感，言多咳嗽，咽干痒，易感冒，后背发凉，情绪波动亦咳嗽，常因活动、情绪波动等病情加重。生活质量较差。纳可，眠可，二便调。舌质暗红，舌苔白中后部厚腻，舌下脉络迂曲。脉沉细，无杵状指。诊其为：肺肾气虚，气滞血瘀之肺痿。此为患者年事已高，脏腑渐衰，复感外邪，致咳嗽缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺肾两虚，气血不充，络虚不荣，络虚则痿。总属肺肾气虚，气滞血瘀之证。治法：调理肺肾，降气活血。处方：紫菀15 g，杏仁10 g，炙枇杷叶10 g，炙麻黄 8 g，苏叶 10 g，苏子 10 g，地龙 10 g，蝉蜕 8 g，五味子 10 g，山茱萸 10 g，麦门冬 15 g，沙参15 g，枸杞子 10 g，巴戟天 10 g，赤芍 10 g，香附 10 g。

复诊：服药7剂后，咳嗽减轻，每日午后2～3点感胸部憋闷，咯吐少量白痰，质黏难咯，咽干痒，登楼梯3层而喘息，气不接续。2006年3月22日查肺功能：小气道通气障碍。激发试验：阳性（抵抗上升开始时最小浓度为195 μg/mL）。血气分析：pH：7.39，动脉血氧分压（PO2）：85.6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：44.7 mmHg。胸闷因于胸中壅滞之气，致病之由，因于肝也。激发试验阳性，提示同时伴有气道高反应，故当疏风理肝，肺气自清。动喘因肺肾气虚，咽干可知气阴双亏，故金水相生之法调补。治以疏风宣肺、止咳利咽、育阴润肺。处方：紫菀15 g，杏仁10 g，炙枇杷叶 10 g，炙麻黄 8 g，苏叶 10 g，苏子 10 g，地龙10g，蝉蜕 8g，五味子 10g，山茱萸 10g，麦门冬 15 g，沙参 15 g，白芍 10 g，巴戟天 10 g，淫羊藿 10 g。

上方调服48剂，咳、痰、喘、气道敏感等症基本缓解，病情明显好转，复查激发试验：阳性（抵抗上升开始时最小浓度为1563 μg/mL），较前明显改善。随访至今咳痰、喘憋均未再复发。

按：肺痿之病，多有外感致反复加重，既有外邪，又有内伤，权衡轻重，可祛邪扶正同时进行。本例肺间质纤维化伴气道高反应性的肺痿患者，临床表现的阵咳、咽痒、气道敏感等症状，具有典型的风邪为患的特点，检查气道高反应性阳性，从风论治，因而宜疏风宣肺、调补肺肾、降气活血同施疗效显著。同时，复查气道激发试验显示，中药疏风宣肺法确有明显改善气道高反应性的作用。

2.2 慢性阻塞性肺疾病（COPD）继发肺间质纤维化 此类患者多患慢性支气管炎多年，发现肺气肿数年或数十年，常年咳嗽、咳痰，秋冬季节易发，逐渐加重，发作次数及程度均增加。随着阻塞性病变的形成，在咳、痰的基础上出现气短、喘息、动喘明显，外感引发合并感染时，临床症状及体征较重，常需住院输液治疗，部分患者在此基础上形成肺间质纤维化。

案例2 患者男性，76岁。主因反复发作咳嗽、喘憋20余年，加重2个月于2004年3月19日初诊。患者慢性喘息性支气管炎病史60 a，合并肺气肿、肺心病20余年。2个月前咳喘加剧伴发热，服用抗生素及感冒药物治疗无效，肺功能检查示：限制性通气障碍，弥散功能下降。胸部CT示：双肺弥漫网格状阴影，纵隔淋巴结肿大，双肺间质纤维化，间质性炎症。血气分析：PCO2：35 mmHg，PO2：63 mmHg。给予抗生素及每日30 mg泼尼松治疗2周后稍好转，但仍咳嗽阵作，夜不能卧，重度气短气喘，就诊时喘憋气促严重，需休息10余分钟方能言语，精神不振，稍动即需家人扶持。动则喘甚不堪，有少量白痰，不易咯出，不欲饮食。舌质红苔白，脉沉弦。杵状指已形成。既往高血压病史50a，现服用长效心痛定1片，每日1次，血压平稳。诊断为双肺间质纤维化。证属肺气失宣，肾不纳气，治宜调补肺肾、降气平喘。方药：炙枇杷叶 10 g，紫菀 15 g，杏仁 10 g，苏子 10 g，苏叶10 g，前胡 10 g，五味子 10 g，山茱萸 10 g，枸杞子10 g，女贞子 15 g，菟丝子 10 g，黄芩 10 g，鱼腥草 25 g，麦门冬 25 g，地龙 10 g，蝉蜕 10 g，百部10 g，14剂水煎服。二诊：药后咳嗽明显减轻，晨起咯痰量多，现以憋气为主，动则喘甚，胸憋吸氧后能缓解，大便稍稀，舌质淡红，苔白微腻，脉弦，上方去百部、黄芩、菟丝子，加黄连8 g，党参10 g，服14剂。其后依病情变化每2周调方1次，六诊时患者已精神好，喘憋症状继续减轻，爬楼两层后气短明显，咯少量灰白色黏痰，舌淡苔薄黄。继以养阴益气、补肾纳气为法长期中药调服，随访服药4个月时精神佳，无咳嗽，晨起咯很少量白黏痰，易咯出，能做少量家务劳动，间断郊游或游泳，每次能游泳200米而不发生喘憋。服药1年肺功能改善，血气分析正常；2006年12月复查肺功能示：弥散功能恢复正常。复查胸部CT逐年改善，3 a时较前有明显好转。现患者82岁，无明显不适症状，生活自理，目前仍坚持中药调治。

按：该患者为COPD合并肺间质纤维化，因外感引发，明确诊断后予激素治疗稍好转，但生活质量极差，经中药调治，患者平时已状如常人，胸部CT较前改善，疗效显著。本病为慢性虚损性疾患，治疗难度大，时间长，需要与患者及家属沟通交流，鼓励患者坚持配合中药治疗，避免操之过急，预防感冒，在逐渐好转的基础上，配合适度的锻炼，改善肺功能，从而达到减轻临床症状，提高生活质量，有效防止病情的进一步发展的目的。

2.3 间质性肺炎

案例3 患者男性，61岁，2006年3月17日初诊。主因活动后气喘3个月就诊。患者否认慢性咳嗽病史，不咳，无痰，可走平路，上二层楼后喘。在天津多家医院经胸部CT诊为：双肺间质病变，肺间质纤维化。支气管镜示：慢性支气管炎。肺功能：VC：76%，FEV1：73%。超声心动：左室舒张功能减低，左室高侧壁阶段性运动异常，主动脉硬化，升主动脉增宽。时心慌，食欲可，大便正常。舌质尖红，舌苔白，脉弦。听诊双肺呼吸音粗，可闻及爆裂样啰音。查血气分析：pH：7.379，PCO2：42.4 mmHg，PO2：84.4 mmHg。诊为双肺间质病变，中医辨证为肺肾气虚，痰浊阻肺。法用调理肺肾、化痰止咳纳气。处方：杏仁 10 g，紫菀 15 g，苏子 10 g，苏叶 10 g，蝉蜕 8 g，地龙 10 g，炙枇杷叶 10 g，丹参 10 g，山茱萸 10 g，巴戟天 10 g，淫羊藿 10 g，金荞麦 15 g，黄芩 10 g，太子参 15 g，前胡 10 g，五味子 10 g，枸杞子 10 g。

复诊：患者诉服药后活动后气喘减轻，咳嗽咯吐少量白痰，咽痒，食欲可，口不渴，大便时溏。舌质尖红，舌苔黄，脉弦略数。大法不变，便溏当为患者脾阳素虚，故去枸杞子之滋腻，黄芩之苦寒，加干姜温补脾阳，黄连厚肠止泻。其后病情平稳,以补为主，调补肺肾。至5月，患者活动后气喘明显减轻，上二层楼可耐受，轻咳嗽，少痰，时胸闷，持续1 min可自行缓解。继续辨证调服中药月余，患者已无临床症状，7月6日复查胸部CT平扫未见明显异常。肺功能大致正常。

按：本案外院诊断肺纤维化，动喘为其主要表现，辨证虚责肺肾，关乎于脾，治以调补肺肾为主,佐以健脾化痰，选用温、润平和之药，如山茱萸、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、太子参等；若有瘀血表现，再佐以化瘀为法，经治痊愈，反思病案，考虑该患者诊断当为间质性肺炎。

2.4 肺间质纤维化因反复外感加重 肺纤维化患者，动喘不已且反复外感加重病情属实虚夹杂者，当祛邪扶正，调理肺肾，确有良效。

案例4 患者男性，59岁。2006年2月17日初诊。患者活动后喘1 a余，常因反复外感而加重。自2004年12月始反复出现发热，静脉滴注抗生素则热退。2005年3月再次发热抗生素无效，持续发热住院静脉滴注口服激素10 d后热退，夜间憋气，活动后喘，不咳，咯少量脓痰，住院1个月诊断为间质性肺病，特发性肺纤维化，肺部感染。出院后口服泼尼松30 mg，逐渐减量至7.5 mg，就诊时活动后喘息明显，极易感冒，咳咯黄脓痰，每日1～2口，可登楼4层，偶憋气。查体神疲，面色如常。双肺可闻及呼气末爆裂音。舌质淡红，舌苔白厚，脉弦。诊为肺痿：肺肾气虚，痰热内阻证（肺纤维化）。治当攻补兼施。拟调补肺肾，清热化痰为治。方药：紫菀15 g，杏仁10g，苏子 10 g，苏叶 10 g，前胡 10 g，炙枇杷叶 10 g，地龙 10 g，蝉蜕 8 g，五味子 10 g，金荞麦 15 g，黄芩10 g，山茱萸 15g，枸杞子 10 g，丹参 10 g，佩兰 10 g，薏苡仁15 g，水煎服，每日1剂。

服用22剂药后，咳大减，痰色由黄转灰，继以理肺化痰，佐以固表敛汗，方用紫菀15 g，杏仁10 g，苏子 10 g，苏叶 10 g，前胡 10 g，浮小麦 30 g，地龙10 g，蝉蜕 8 g，五味子 10 g，金荞麦 15 g，黄芩 10 g，山茱萸15 g，瓜蒌15 g，太子参15 g，炒生龙骨、牡蛎各30 g，百部10 g。服30剂则咳、痰俱除，大效，舌体胖大，动则汗出减少，痰基本消失，为脾肺之气渐复之象，然安静时胸憋乃痰气阻于胸中之象。其后在理肺化痰基础上佐以宽胸理气、扶正祛邪。患者病情明显好转，现仍坚持服用上方治疗，动喘继续减轻，泼尼松已停用。至今未再发生复感情况。

按：该患者年逾半百，正气渐衰，肺肾气虚，又反复外感，邪舍于肺，肺气痹阻，日久诸邪蓄积，致痰瘀胶结，反复循环形成痼疾。本次外感风热之邪诱发，肺肾气虚，痰热内阻，本虚而邪实，当攻补兼施。临证肺痿常见实虚夹杂，多外受风寒诱发内伏之痰瘀，宜先去外邪，后调补肺脾肾3脏，兼以化痰、祛瘀等法。

3 小结

晁恩祥教授在临证指导中谈到：肺间质病变当属肺痿，人民卫生出版社出版的《中医内科学》中由周仲瑛教授执笔的肺痿一篇中，明确了肺痿与西医肺间质纤维化的相关性；在临床疾病的过程中，发现肺痿绝不同于肺病中的咳喘，而是另外一组病，以咳吐涎沫、气短为主症的慢性虚损性难治病，预后不佳，中西医治疗难度都很大。通过多年的临床观察和研究笔者通过中医药个体化治疗取得了一定的疗效。

因此，肺间质纤维化个体化治疗充分体现了中医的整体观念和辨证论治的两大特点在诊疗中的特色和优势，是量体裁衣，比较适应于患者的整体和不同阶段表现，重视病史，四诊，八纲分析，运用了脏腑辨证，注意了理法方药的一致性，是比较完整和有效的方法。